Совсем недавно в одном телеграм-канале про ревматологию прошел интерактив на основе реального случая, где выбиралась тактика по обследованию и лечению. Здесь решил опубликовать уже законченную историю.

Д - ревматолог П - мужчина, 57 лет.

Д: “Здравствуйте, проход…”,

П: “Значит так, в сентябре температура была, на следующий день жидкий стул, я таблетки пропил несколько дней, оно вроде лучше”.

Д: "Так".

П: "А потом, значит, через две недели рука опухла, затем колено, через неделю еще и на ногах эти штуки тоже, голеностопы".

Д: "Ого".

П: "Да, мне уколы выписали, потом таблетки, оно вроде чуток лучше, а вчера опять сильно".

Д: "Ни слова больше, мне все понятно.

Но сначала, по традиции, осмотр нужен, анализы, снимки. Что-то уже делали вам?”.

П: “Да, вот они, значит, кровь и рентгены колена и руки”.

Д: “Ага, СОЭ 45 мм/ч, креатинин 145 мкмоль/л, глюкоза 9,3 ммоль/л, СРБ отр., РФ отр., все остальное в норме. Странно, но ладно. На рентгеновских снимках что? Артроз, стадия 2, понятно. Раздевайтесь, будем смотреть”.

П: “Что снимать?”

Д: “Раздевайтесь полностью, будем все смотреть.

Так, в результате осмотра у нас небольшое увеличение шейных лимфоузлов до 1,1 см, безболезненных и не спаянных между собой; белый налет на корне языка, 3 кариозных зуба, расширение левой границы сердца на 0,2 см; 4 припухших сустава (левый лучезапястный, левый коленный, оба голеностопных) с болезненностью при пальпации и движениях; ограничения внутренней ротации и отведения в тазобедренных суставах, без болезненности при давлении на крестцово-подвздошные сочленения, сглаженный поясничный лордоз, ограничение прямого и бокового сгибания в поясничном отделе позвоночника и плоскостопие”.

П: “Здорово, а УЗИ будете делать?”

Д: “Нет, УЗИ не выбрали. Но для подтверждения диагноза нужно другое дообследование”

П: “Что еще сдавать?”

Д: “Вам нужно сделать контроль общего и биохимических анализов крови,

досдать АНФ на НЕр2- клетках, АЦЦП и антиген HLA B27,

а еще антитела и посевы на кишечные инфекции: Yersinia ent., Salmonella ent., Campilobacter jejuni, Schigella flexneri,

к ним же ПЦР на хламидийный антиген, ну и МРТ крестцово-подвздошных сочленений”.

П: “Доктор, вы с ума сошли ?! Я это в поликлинике до следующей реформы здравоохранения буду проходить и то МРТ не дадут!”.

Д: “Здоровье в ваших руках, поверьте, это не самый большой список, ПЭТ КТ найти было бы сложнее…”.

Спустя неопределенное количество времени.

П: “Вот, держите, значит, все что вы хотели".

Д: “Отлично, так, что тут у нас. Хм, ну у нас сохраняются признаки воспалительного процесса по анализам крови, оно и понятно… хламидиоза у вас нет, с чем поздравляю…”

П: “Да, у моей жены к вам тоже вопросы появились”.

Д: “Это потом, потом… признаков кишечной инфекции нет, АНФ отрицательно, АЦЦП отрицательно, HLA B27 положительно… Ну-ка, а МРТ… /признаки артроза в крестцово-подвздошных сочленениях/, давайте снимки/диски, будет смотреть.”

Д: “Ну, что я хочу сказать, у вас "Анкилозирующий спондилит", причем уже поздний. Спина-то болит?”

П: “Да у кого она не болит?”

Д: “Ну вот, позвоночник был поражен давно, а теперь и суставы присоединились”.

П: “И что делать?”

Д: “Что делать, что делать…

Вот, держите, рекомендация по лечению, из препаратов длительно пейте вот этот основной препарат (ССЗ), он будет снимать боль в суставах, и этот пейте, он тоже основной (НПВП), будет снимать боль со спины. И не менее важное, вот рекомендация посетить врача/инструктора ЛФК, вот прямо по этой записи, очень важно тоже. Через месяц придете”.

Повторное посещение через 4 месяца.

П: “Вот оно, доктор, что-то мне, значит, особо лучше не стало”.

Д: “А вы терапию принимали? И почему так поздно пришли?”.

П: "Ну, принимал, конечно, только не две таблетки, а одну, и не ежедневно, а через день, оно желудок ведь садит и печень, одно лечишь, другое калечишь, как говорится".

Д: "Про ЛФК можно не спрашивать?"

П: "Да какое ЛФК? У меня на работе каждый день ваше ЛФК.

Что дальше-то делать?"

Д: “Как что делать? У вас совершенно несерьезный подход к своему состоянию, я целую статью прочитал как назначать препараты, зря что ли? Повторяйте то же самое и приходите через месяц”.

П: “Все понятно, доктор”.

На этом решении ветка с данным персонажем оборвалась, интерактив был закончен.

К слову сказать, совместными усилиями, была практически угадана реальная картина.

Повторный осмотр с данными дообследования, подтвердил на МРТ КПС активный узурированный двусторонний сакроилиит, замечены формирующиеся синдесмофиты, а также положительный ген HLA B27.

В итоге диагноз сформировался как “Анкилозирующий спондилит”.

В течение многих лет было поражение позвоночника, а с недавнего времени присоединилось воспаление суставов. Кишечную инфекцию, расценил как триггер, который привел к обострению.

Про само заболевание уже писал здесь.

Кому интересно начало истории, то здесь.

Тоже недавно было с СМ-клиникой.У меня двухсторонний сакроилеит. Типа срощеный таз. По анализам всё отрицательно. Нашла чисто случайно на МРТ по совету невролога.

Жалобы вообще по сакроилеиту появились только после сильной пальпации этого недо врача невролога. Грушевидка (мышца) окончательно посыпалась. Боль только в ней.

Пришла в СМ в Москве. Честно было жалко ехать в НИИ Насоновой (зря). Врач меня покрутила, повертела. Назначила стандартный комплекс: сульфасалазин, целекоксиб. Напомню, у меня болит только пятая точка. Нет скованности. Вообще!

Через дней 7 я просыпаюсь с высыпаниями по всему телу. Пошла дикая аллергия. Жопа, кстати, на этих препаратах тоже болеть перестала. Но там такой НВПС (нестероидное противовоспалительное средство), что можно вообще от всей боли спастись. Два месяца отходила от этой прелести.

Нашла через приложение другого доктора, она просто прекрасный специалист, который стажировался в НИИ Насоновой, которая умеет читать снимки. Могу, наверное, скинуть каждому контакты врача.

В итоге мне не нужны никакие лекарства и тем более НВПС. Бехтерев не активен. А прошлый врач из СМ клиники просто супер-пупер перестраховалась. Или она всем так прописывает. Типа та пусть будет. Тьфу

Так же могу назвать специалиста по УЗИ из Насоновой, которая тоже посмотрела мои снимки, всё мне объяснила и рассказала, что мне делать дальше.

Если вы живёте в Москве и области, то можно попробовать попасть в Насонову по ОМС, у них на сайте всё есть. Если у вас есть деньги, то езжайте туда. Там и МРТ делают отлично, и рентген и у них самое топовое оборудование. Поверьте, я делала во многих местах.

По моему диагнозу. У меня Бехтерев, но он в спящей стадии. Откуда он у меня - хз. Если бы мне грушевидку не намяли сильно, я бы и не знала, что хожу очень кривая и коса.

UPD. В НИИ Насонову можно попасть по ОМС со всей страны. У них есть даже видеоконференция, можно удалённо провести приём.

Пишу ответом, чтобы больше увидело. Сама много искала по этой теме

Обращается пациентка старшей возрастной категории с болью в области голеностопного сустава. Болит, когда наступает на ногу, сильно, уже в течение месяца, травму отрицает.
Принимает обезболивающие препараты с временным облегчением.
Сделан рентгеновский снимок голеностопного сустава, где, кроме умеренно выраженного артроза, ничего не находят, а также общеклинические анализы крови, тоже без значимых отклонений.

При осмотре болезненность в проекции ладьевидной кости, без отека и покраснения. По УЗИ без признаков воспаления в суставах и сухожилиях (нет выпота, утолщения оболочки и васкуляризации).

Ревматолог (мысленно): нет, ну вряд ли это артроз, он не должен болеть; на подагру тоже не похоже - мочевая кислота нормальная; для ревматоидного артрита, нет самого артрита; для анкилозирующего спондилита нет спондилита; волчанка? бруцеллез? она в городе живет, тут ни волков, ни коров; средиземноморская лихорадка? нет моря у нас; VEXAS? а может метастатический очаг? ой-ой-ой…

- Доктор, ну скажите уже что-нибудь?
- Секунду…
(Мысленно): так, тут нужно ПЭТ КТ, однозначно, а лучше ПЭТ МРТ, но у нас в городе его нет, а еще иммунологию на все существующие антитела и генетическое тестирование…
- Доктор?
- Сейчас, сложный случай, нужно обсудить с коллегой.
- Доктор, вы что нейросеть открыли?
- Она позиционирует себя как травматолог!
- Я, наверное, пойду.
- Подождите, сделайте хотя бы простое МРТ.

На следующий день.

- Вот, смотрите, я все-таки сделала МРТ.
-(Читает): перелом пяточной кости без смещения, отек костного мозга ладьевидной кости.
Ну вот, а я это самое и подозревал, у вас случился стрессовый перелом, ходили наверное много, остеопороз, вот он, тут же, понятно все.
- Что делать?
- Не ходить.
- Спасибо, доктор, я и так не могу.

Стрессовые переломы - это вид повреждения кости, когда причина не в одномоментной травме, а в повторяющихся нагрузках.

В группе риска лица, которые резко начали очень интенсивную и повторяющуюся нагрузку - подъем с дивана, ходьба по лестнице, прыжки через порог.
Особенно, если у индивидуума неправильная установка стопы (высокий/низкий свод стопы) или, чего доброго, сопутствующий остеопороз.

- Пациентка собрала все причины.

На ранних стадиях рентгеновское сканирование может не выявить перелом.

Основное лечение - полное ограничении нагрузки (совсем на наступать на ногу) в течение нескольких недель (обычно около 6).

При игнорировании, отек костного мозга может распространиться дальше.

- У пациентки случился перелом пяточной кости, но сохранялся двигательный режим “через боль”, отек с пяточной кости распространился на ладьевидную кость и может пойти дальше на клиновидные кости или привести к полноценному перелому.

Берегите себя.

P.S. прошел одни курсы, сказали нужно в ТГ ссылку на пикабу добавлять и за нейросеть текст писать, вроде так.

На амбулаторном приеме ревматолог постоянно взаимодействует с неврологом, порой сходу не разберешь из-за чего болит - поражения сустава, нерва или все вместе. У пациентов тоже много вопросов: «почему вы мне ставите «нейропатическую боль», ведь я не нервничаю», «зачем мне противоэлиптические препараты, у меня нет эпилепсии».

Поэтому на самом интересном тг-канале про ревматологию предоставилась возможность задать вопрос неврологу напрямую, ответы на них опубликую и здесь, вдруг кому-то будут полезны.

"Хорея невыясненной этиологии, с какого специалиста начинать? Невролог или ревматолог?"

Ответ невролога: «Пациент с проявлениями хореи, как одного из видов гиперкинезов, без других сопутствующих симптомов, конечно же, в первую очередь, должен быть осмотрен врачом неврологом. Даже если есть подозрение, что хореический гиперкинез является следствием другого текущего заболевания, осмотр врача невролога с целью дифференциальной диагностики будет не лишним».

Комментарий ревматолога: хорея, как ревматологическая проблема, встречается довольно редко, она может быть:

- при острой ревматической лихорадке - после перенесенной стрептококковой инфекции, болеют, в основном, дети и подростки, преимущественно девочки (я, как взрослый ревматолог, видел ее только в учебниках).

- при системной красной волчанке / антифосфолипидном синдроме - должны быть специфическое антитела. Частота при СКВ 1-4%.

Еще реже бывает при болезни Шегрена, системных васкулитах, саркоидозе.

"Немеют пальцы рук ночью, диагноз РА (ревматоидный артрит). Что делать?"

Ответ невролога: Если пациент предъявляет жалобы на онемения рук по ночам, то наиболее вероятно мы имеем дело с преходящей позиционной невропатией, которая связана с длительным пребыванием конечностей, в данном случае верхних, в одном положении. Происходит следующее: в местах прохождения нерва (между мышцами, между костью и связками и т. д.) последний испытывает сдавление и кратковременную ишемию, появляются онемения и парестезии («мурашки»), что ведёт к рефлекторному желанию разомнуть и встряхнуть руки, после чего, как правило, онемения купируются. Данная дисфункция носит доброкачественный характер и, забегая вперед, хорошо поддается коррекции при регулярных занятиях лечебной физкультурой, применении нейродинамических упражнений. Но все же, в первую очередь рекомендую обратиться на прием к неврологу для полноценной оценки клинической картины и выявлению других вероятных причин данных симптомов, в том числе со стороны РА.

Комментарий ревматолога: при РА может быть сдавление нерва в анатомических каналах (например, карпальном) из-за воспаления сухожилий и их утолщения (можно определить по УЗИ).

Либо в результате внесуставных проявлений самого РА (поражения сосудов питающих нервы) - нужно подтверждать ЭНМГ.

В довольно редких случаях нейропатия возникает из-за токсического действия базисных препаратов.

Задача ревматолога назначить адекватную противовоспалительную терапию.

"Очень бы хотелось услышать о "синдроме беспокойных ног" при анкилозирующем спондилите"

Ответ невролога: Синдром беспокойных ног (СБН) достаточно часто встречающаяся проблема и о нем мы может говорить при условии, если выполняются классические и основные критерии данного расстройства (неприятные ощущения в ногах, при чем это не всегда боль; усиление симптомов в покое; исчезновение последних и/или ослабевание их при движениях; циркадный характер симптомов). Имеются и дополнительные симптомы, но, чтобы заподозрить СБН, достаточно вышеперечисленных. СБН может быть как первичным так и вторичным, в том числе связанным с течением анкилозирующего спондилоартрита. Прежде чем приступать к терапии все таки мы должны определиться с диагнозом, первичен ли СБН или все же вторичен (будут небольшие различия в терапии), необходимо будет сдать некоторые анализы, вероятно пройти ряд дополнительных инструментальных обследований, какие именно становится ясно после подробного сбора жалоб, анамнеза и после полноценного осмотра. Конечно в контексте текущего вопроса мы более вероятно имеем дело со вторичным СБН. В общем и целом, процесс лечения у отдельных пациентов достаточно сложен, но в то же время многие из пациентов полноценно «справляются» и без медикаментов, это может быть массаж нижних конечностей, использование теплых ванн для ног перед сном, особенно после тяжелого трудового дня, поменьше кофеина и алкоголя, разнообразить свою физическую активность, при ее отсутствии начать посещать зал лечебной физкультуры, также советую придерживаться принципов гигиены сна, это очень важно, можно найти много статей в интернете на эту тему, также возможна физиотерапия. В ответе на вопрос я намеренно не говорю о медикаментах, это достаточно сложная тема в отношении СБН, которая начинается с анализа уже принимаемых вами препаратов (многие препараты могут усиливать симптомы СБН и прежде чем начинать прием новых стоит подумать, а можем ли мы попробовать отменить или заменить другие, уже принимаемые).

Комментарий ревматолога: особо добавить нечего, синдром беспокойных ног действительно может чаще встречаться при АС из-за системного воспаления, хронического болевого синдрома (и нарушения сна), а еще из-за анемии хронического воспаления.

От ревматолога, по прежнему, требуется подобрать терапию основного заболевания, лечение самого СБН происходит с неврологом.

На этом пока все.

Сегодняшний материал про фолаты, это приквел к первой истории про метотрексат.

Посты выходят медленно, ленивая нейросеть долго собирает материал.

Фолаты. Действующие лица.

Фолат - натуральная форма витамина В9, который прямоходящие получают из продуктов питания (зеленые овощи, бобовые). Менее эффективный, потому что для превращения в активную форму нужны ферментативные преобразования.

Фолаты играют важную роль в создании и поддержании здоровья новых клеток, в частности в синтезе ДНК, РНК.

Фолиевая кислота - синтетическая форма витамина В9, биодоступность лучше, чем у природного фолата, на все равно нужны ферменты для перехода в рабочее состояние.

Основные ферменты:
Дегидрофолатредуктаза (DHFR).
Метилентетрагидрофолатредуктаза (MTHFR).
Дальше по ходу сюжета познакомимся с ними ближе, они важные персонажи в истории.

Фолиновая кислота (лейковорин) - уже активная форма, усваивается быстрее, не требуются ферменты для включения в привилегированный фолатный цикл, чуть менее деятельная, чем метилфолат.

Метилфолат - конечный продукт метаболизма фолатов, самая активная форма

Зачем нужна фолиевая кислота при приеме метотрексата?

Метотрексат - структурный аналог фолиевой кислоты.
При применении метотрексата, независимо от формы (таблетки, инъекции), он нарушает метаболизм фолатов, мешая переходу в активную форму, в результате чего истощается количество фолатов и создаются предпосылки для их дефицита.

Для объяснения нужно погрузиться в биохимию глубже, чем хотелось.
Метотрексат ингибирует фермент дегидрофолатредуктазу (DHFR), который превращает дигидрофолиевую кислоту (DHF) в тетрагидрофолиевую кислоту (THF). THF - предшественник всех активных фолатов.

Дефицит фолатов может способствовать таким побочным эффектам, как:

• язвы в ротовой полости,

• тошнота,

• боль в животе,

• повышение печеночных ферментов,

• нарушения созревания клеток крови.

• излишнее недоверие к врачу.

Прием фолиевой кислоты помогает бороться с этими проявлениями.

Фолиевая кислота находит альтернативный путь вокруг заблокированного фермента дигидрофолатредуктазы (DHFR), например с помощью других ферментов создает немного активного фолата.

(В практической деятельности мы не определяем уровень фолатов до и во время лечения, я, во всяком случае, так не делаю).

Как нужно принимать фолиевую кислоту, когда идет терапия метотрексатом?

Начнем с базы, что говорят клинические рекомендации Минздрава РФ по ревматоидному артриту (2024г.).

“На фоне лечения МТ рекомендуется прием фолиевой кислоты** (не менее 5 мг/неделя), которую следует назначать не ранее, чем через 24 ч после перорального приема или парентерального введения МТ”.

Тоже самое советуют коллеги из EULAR (европейская лига по борьбе с ревматизмом и остеохондрозом).

Кому может быть показан прием активных фолатов в виде фолиновой кислоты или метилфолата вместо фолиевой кислоты?

- Если есть генетическая мутация фермента, который превращает фолиевую кислоту в активную форму (метилентетрагидрофолатредуктаза /MTHFR/).

- Если произошла передозировка метотрексатом.

Хронической передозировкой считается прием более 10 мг в день в течение 3 дней, это высокий риск токсичности.

Что делать? Адекватный питьевой режим, контроль функции почек и диуреза, чтобы лучше выводить метотрексат почками, начать прием фолиновой кислоты до исчезновения токсических эффектов.

А почему рекомендуется прием фолиевой кислоты, когда есть более активный метилфолат, который работает без преобразований и исключает риск генетической поломки ферментов?

На сегодняшний день вижу несколько моментов:

Нет достаточного количества исследований, которые бы сравнивали напрямую эффекты метилфолата и фолиевой кислоты при лечении метотрексатом.

Есть работа 2016 года, где описывается обострение псориаза после перехода на метилфолат вместо фолиевой кислоты (метилфолатом лечили депрессию).

Еще одно исследование. Сравнивали влияет ли прием фолиевой кислоты или фолиновой кислоты в уменьшении токсичности метотрексата при лечении гестационной трофобластической неоплазии. Особо не влияет, но там и схемы метотрексата другие 50 мг/сутки на 1, 3, 5, 7 день лечения.

- Возможно более активная форма будет уменьшать эффективность метотрексата, рекомендаций по дозировкам я не нашел.

- Биохимические моменты - для синтеза ДНК метилфолату все равно нужно преобразоваться в тетрагидрофолиевую кислоту (THF), для этого опять требуется фермент DHFR, а он заблокирован метотрексатом.

Итого, место фолатов на сегодняшний день (по мнению автора канала на основании данных, которые он смог осмыслить):

Фолиевая кислота - профилактика нежелательных эффектов метотрексата.

Фолиновая кислота - лечение передозировки метотрексата, использование при непереносимости фолиевой кислоты и в случае терапии высокодозным метотрексатом.

Метилфолат - место не определено, нужны прямые исследования.

Источники:
https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/250_3

https://www.cochrane.org/ru/evidence/CD000951_folic-acid-or-folinic-acid-reducing-side-effects-methotrexate-people-rheumatoid-arthritis

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9412040/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34162667/

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11862796/

https://academic.oup.com/mr/article-abstract/31/1/108/6299533?redirectedFrom=fulltext&login=false

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8961567/

Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста.

Не знаю зачем вам это нужно, но постоянно просят ссылку на ТГ - канал, там, конечно, интересно, но платных диалогов и монетизации нет, онлайн-курсы не планируются, так что дело ваше, конечно, я в ваши дела не лезу.