Серия «Истории болезни»

Почему некоторые клиники и отдельно взятые врачи настаивают на переделке или пересмотре исследований именно на их базе?

Конечно, чтобы разбогатеть на этом! Это знает каждый пикабушник.

В большинстве случаев всё намного проще: обратная связь. Возможность подойти и дать диагносту по печени сообщить о несовпадении данных. В результате все выигрывают, особенно пациент, потому что получает качественные исследования. Но...

Акт 1

Итак, девушка настоящего бальзаковского возраста. У неё побаливает живот, примерно в правом боку, чаще книзу. Была бы острая боль, всё было бы понятно и решилось... но нет. Проведена комплексная диагностика (3 года назад), и проблему отыскали!

Мукоцеле (тут есть фото жестяное). Аномальное скопление слизи в аппендиксе. Проблема в том, что это может быть как просто слизь, так и производное от псевдомиксомы - редкое злокачественное новообразование. А самое печальное, что мукоцеле может лопнуть. Если лопнет и там просто слизь - ну неприятно, придется помыть живот изнутри и убрать остатки аппендикса. Если же там псевдомиксома, то слизь отравлена - мгновенное распространение злокачественного процесса по всему животу. Лечение лишь оттянет неизбежное.

Хирург (не онколог, но просто опытный) не стал настаивать на операции. Почему так поступил? Не знаю. Откинув варианты типа "в гугле забанили и он не знает, что это такое", остается один более-менее разумный. Возможно, он очень опытный и не хочет облажаться во время операции, особенно если пациентка не очень готова ложиться в стационар. Потому что если неудачно взять аппендикс зажимом, то будет...

Но боли-то никуда не делись, а усилились. Через год она пошла По Знакомству к Профессионалу Своего Дела. Он глянул на прошлогоднее заключение и сказал - милочка, вы там как? Вас надо было давно уже оперировать! А МРТ ваше старое, надо заново делать, вдруг рассосалось...

Накануне операции врачи получают заключение нового МРТ, советуются и сообщают пациентке - рассосалось! Оперировать не надо! Вы здоровы! Вот вам выписка, вещи не забывайте.

И вот почти два года девушка мучается нарастающими болями, при этом окруженная знакомыми врачами сильнее, чем таз с вареньем осами в летний день.

Акт 2

А я в тот день просто ошибся дверью. Искал отдел по закупкам закупочного инвентаря, а попал в отдел по продажам закупочного инвентаря. Там сидела грустная девушка, которая в процессе выяснения дороги до моей цели решила просто излить душу. Наболело, так сказать.

Поскольку я не могу отказать даме, то попросил скинуть мне последнее МРТ. Самому глянуть.

А давайте посмотрим вместе?

Ближе, ближе, бандерлоги...

Подсказка - вы смотрите на человека, будто он перед вами. Большая круглая штука посередине - мочевой пузырь. Чуть выше черно-серая колбаска - кишки.

На месте! Это туго набитый слизью аппендикс, 7х3 см. Да ещё и сияет.

Да тут даже последний кучер с Бейкер-стрит скажет, что получилось, без привлечения Холмса, Ватсона и Хадсон. МР-диагност откровенно положил болт на клинические данные ("боль в правой подвздошной области" - огромный намек, что надо там тщательно всё излазить!). А хирурги доверились заключению своего диагноста и не стали пересматривать диск. Типа "ну ничего не нашли, и ладно с ней, может, просто истеричка".

Акт 3

Он еще не завершен. Мы уже на своей базе повторили обследование и обнаружили, что мукоцеле никуда не пропало. Это неплохо. В скором времени её прооперируем, и надеюсь, что всё у нас получится.

Вот и всё. Мы познакомились с редкими чудаками, определяющими судьбу и жизни людей... всё как в баяне классической истории.

Как не попасть в такую же ситуацию?

1. Врач назначил вам КТ или МРТ.

2. Вы выполнили КТ или МРТ (и забрали диск!):

   а. в хорошем месте - ок

   б. в неправильном месте - тогда врач может запросить пересмотр исходных снимков своим диагностом. К сожалению, иногда снимки делают низкого качества и в неправильном режиме - тогда только заново.

3. Врач смотрит заключение "своего" диагноста

4. Врач смотрит исходные снимки и сравнивает их с описанием диагноста

5. При необходимости врач консультируется с диагностом или отправляет на дополнительные исследования.

У меня, например, нет диплома лучевого диагноста. Но это не мешает мне самому смотреть снимки. Программ для этого масса. Для меня пойти без просмотра КТ или МРТ на операцию - это как отказаться от навигатора и поехать по объяснению "после Нееловки по старому тракту до кривой березы, а потом еще верст десять до Пустобрюхова, а там каждая собака знает, где хромой кузнец на болоте живет". И я не один, нас таких всё больше. Мои учителя всегда сами смотрели МРТ и КТ. И мои ученики смотрят. А кто из хирургов не смотрит, тот ССЗБ (к сожалению, буратин хватает).

Мораль: не надо под одну коммерческую гребенку всех оптом гнать. Есть всё же люди, которым хочется улучшить результат. И если пациенту на свой, может, и плевать, то нам - нет. У нас от этого эго лучше себя чувствует и чешется меньше :-)

Я работаю оперирующим врачом-колопроктологом/хирургом/онкологом в Москве (контакты и дипломы в профиле).

Если есть вопрос по проктологии, то можно задать их в телеграм @drkitsenko (бесплатно).

Если интересуют трофеи из оперблока, то заглядывайте в тележку с препаратами (тоже совершенно безвозмездно можно поглазеть).

Ну а если вам что не так, то насильно мил не будешь. Пользуйтесь Игнором, сам использую и вам советую.

Никто не любит переделывать чужую работу.

Я тоже (как врач-проктолог).

Особенно это актуально для попы, потому что бесконечно исправлять и улучшать её не надо. Те же бахромки я не люблю корректировать по 10 раз.

Но иногда приходится заниматься практически реставрацией.

На приеме пациентка с геморроем и болью, страшной, изматывающей. А ещё кровища.

История весьма показательна. Беспокоил даму геморрой: узлы выпадали, иногда болели, изредка кровоточили.

Пошла дама в больницу, где окопались ещё и научные кадры, и там ей предложили сделать операцию Лонго, потому что у неё все беды от выпадающего геморроя. А Лонго-аппарат узлы подтянет, сосуды пересечёт, боль уберет, заодно омолодит и посуду в доме перемоет, но последние пункты - это неточно. Сомнения, конечно, были... Но ей предложили сделать операцию эту не платно за 100.000 рублей, а по высокотехнологичной квоте.

Как же я люблю это - геморрой по квоте. Вот вам ссылка на приказ по квотам. Найдите там геморрой. Когда вам говорят "геморрой по квоте", он либо по ОМС, и просто с барского плеча кто-то решает позволить вам воспользоваться правом сделать это по направлению (вариант реальный), либо учреждение за это само платит (вариант почти фантастический).

Сделали, в общем.

Узлы выпали обратно почти сразу. Боль как появилась после операции, так и не уходила. На третий день началось кровотечение, которое пришлось останавливать прошиванием в экстренной больнице, что усугубило страдания.

И ничего не заживало.

Естественно, она спросила у научных авторов, мол, господа, что происходит и почему малоинвазивное лечение офигительно болезненное и до ужаса инвазивное?

- Отстаньте, мы тут науку творим, а вы нам тут статистику портите, и вообще бесплатно всё было, поэтому нечего с нас требовать, - ответствовали учёные мужи.

Долго ли, коротко ли, но по сарафанному радио она дошла до меня.

Осмотрев разруху в анальном канале, я приуныл. Скрепки, наросты, адская боль, узлы снаружи и внутри.

Спросил у коллег из других клиник, был ли у кого опыт восстановления ануса после Лонго. Те единодушно сказали, что надо отправлять на исправление авторам, а туда самому лучше не лезть, ибо "кто последний, тот и папа". Логично, но человеку от этого легче не станет.

После долгих раздумий, черчения планов атаки, мозгового штурма и поисков любой полезной информации мы всей командой решились взяться за дело. Ну как всей. Старшие коллеги дружно сказали "нафиг нужно" и попросили их не привлекать к этому разврату. Пациентку мы предупредили, что в её ситуации никаких обещаний дать не можем, даже приблизительно.

Что было в итоге сделано (это на основной операции, а были ещё подготовки и ревизии после вмешательства):

1. Грануляции иссечены.

2. Незаживающие поверхности зачищены с оставлением островков эпителизации.

3. Наружные узлы удалены.

4. Внутренние узлы - тоже.

5. Скрепки убраны, что нашли.

6. Хроническую трещину, которая появилась уже после Лонго, также убрали.

Восстановление шло тяжко, конечно. Но подбор препаратов мы провели сообща и не хуже клинического фармаколога. Как результат - болевой синдром стал снижаться.

Через месяц состояние пациентки перешло из "я в аду" в "хорошо-то как...". Боли минимальные и после стула, кровь изредка ещё появляется. При осмотре многие раны зажили, внешний вид также порадовал (и нас, и пациентку). Но и эти жалобы постепенно уходят. Конечно, гарантировать, что всё так и дальше будет, я не могу. Но тенденция очень даже хорошая. Пациентка довольна, это главное.

А теперь о печальном. Вся эта переделка вышла пациентке в 500.000 рублей (уже) и может возрасти (с учётом обследований и всего прочего). Сделать с нуля в самом лучшем варианте, если бы не было самой первой операции Лонго - в 2-3 раза меньше.

Но из хорошего - в её случае переделывать оказалось просто ощутимо дороже. А были пациенты, кому я категорически отказывал, хотя предлагали намного больше... Потому что им уже не помочь.

А решил я рассказать эту историю по простой причине - увидел в контекстной рекламе одного из этих ученых. Предлагает обучить правильной методике прошивания геморроя по методу аппаратной мукопексии (т.е. Лонго). Так что скоро по российским клиникам побегут врачи, обученные дестрою ануса с помощью флюгегехаймен Лонго. Готовьтесь.

Мораль: даже если предлагают что-то бесплатно (или по квоте, или по ОМС), узнайте чуть больше про метод. Уточните у других проктологов. Вон, спросите @vadbel1310, он подтвердит, что это зубов у вас до 32, а анус точно один. И не ищите приключений на свою пятую точку.

Я работаю оперирующим врачом-колопроктологом/хирургом/онкологом в Москве (контакты и дипломы в профиле).

Если есть вопрос по проктологии, то можно задать их в телеграм @drkitsenko (бесплатно).

Если интересуют трофеи из оперблока, то заглядывайте в тележку с препаратами (тоже совершенно безвозмездно можно поглазеть).

Ну а если вам что не так, то насильно мил не будешь. Пользуйтесь Игнором, сам использую и вам советую.

Вчера на приеме у меня был пациент. При первом же взгляде на него я понял, что дело пахнет керосином. Потому что был он канареечного цвета.

Пациент вошёл ко мне в кабинет походкой бывалого боцмана, только что поддержавшего юнгу, и медленно опустился на стул.

- Доктор, спасите! Умоляю!

- От чего конкретно спасаться будем?

И весьма неожиданно он ответил:

- Задница болит, сил нет!!!

Повторюсь. Пациент жёлтый, причем по классическому цвету понятно, что речь идёт о механической желтухе.

- Мочой бур, калом бел? Сколько дней назад пожелтели?

- Да-да, всё так, уже неделю! Помогите! Мой зад горит!

- Анус сколько болит?

- Почти месяц уже болит!!! Таблетки ем горстями, не помогает! Мази не работают!

Быстрый сбор прочего анамнеза, короткий призыв коллеги-спеца по желчным путям и осмотр.

При моем осмотре (проктолог) причина жуткой боли сразу определилась - массивный тромбоз геморроидальных узлов. Мази оказались неподходящие, объяснил, на что заменить. Хирургически ловить там было нечего, нужно было снять отечность.

А при осмотре живота и по УЗИ причина желтухи выяснилась быстро. Действительно обтурация, на уровне дистальной части холедоха. Внутри протока был конкремент, снаружи же проток был сдавлен то ли опухолью головки поджелудочной железы, то ли громадным лимфоузлом - в анамнезе резекция желудка по поводу рака. Конечно, нельзя исключать и токсический гепатит на фоне неумеренного приема лекарств, но обтурация точно есть.

По идее надо срочно дренировать, но у нас подобные вмешательства идут платно и планово (нет экстренной госпитализации, а счет шел на часы). Зато в московских больницах с этим неплохо справляются. Поэтому была вызвана скорая помощь на нас, которая и увезла его в "город". Естественно, рекомендации по поводу лечения геморроя я ему оставил. Его же не желтуха беспокоила, а боль в анусе. Проктолог не может оставить его без лечения.

У меня в связи с этими событиями возникли вопросы к тем, кто перенес тромбоз геморроидального узла

Поэтому, товарищи, лечитесь вовремя, питайтесь правильно, ведите хороший образ жизни, дабы тромбоз вас миновал.

Я работаю оперирующим врачом-колопроктологом/хирургом/онкологом в Москве (контакты и дипломы в профиле).

Если есть вопрос по проктологии, то можно задать их в телеграм @drkitsenko (бесплатно).

Если интересуют трофеи из оперблока, то заглядывайте в тележку с препаратами (тоже совершенно безвозмездно можно поглазеть).

Ну а если вам что не так, то насильно мил не будешь. Пользуйтесь Игнором, сам использую и вам советую.

Постепенно вытаскиваю крохотные заметки из бортового журнала сюда.

Пути Господни неисповедимы. По такому принципу пациентка искала себе врача-онколога целый год.

Первые жалобы на выделение крови из ануса были больше года назад. Но она ответственный пациент, и она отправилась к врачу. А врач уже отправил на колоноскопию, в процессе которой обнаружили крупную опухоль в прямой кишке. Гистологическое исследование - аденокарцинома. Метастазов нет. Нашу героиню отправили на обследования и последующую госпитализацию по официальному пути. Но каждый раз что-то мешало. То анализы на момент госпитализации немного просрочены, то приболела накануне операции, то врач не напомнил заранее о дате... Так прошло 9 месяцев.

В какой-то момент она записалась ко мне на консультацию. Родственники немного устали от плановости системы ОМС, а скорее даже от несовпадения планов ОМС и событий в жизни пациентки, и поэтому профинансировали отсутствующие обследования (для ускорения). Как ни странно, но опухоль за это время не разрослась и не дала метастазы, но по-прежнему оставалась очень крупной. Однако также было выявлено непонятное легочное заболевание, и героиню этого поста забрали пульмонологи. На пару недель. Там и закрыли часть обследований попутно.

Пациентка уже собралась госпитализироваться, была назначена дата, но тут на неё напала "страшная инфлюэнция", о чем она и поведала мне накануне оформления в стационар, практически рыдая. Однако у меня зародились уже к тому моменту мысли, что это "жжжжж" неспроста, поэтому решили сделать проще - пациентка приезжает в приемный покой с ПЦР на COVID, а там как покажет результат.

Пациентка прибыла на госпитализацию и забыла ПЦР.

Мы достали экспресс-тест (допускается), несмотря на легкое сопротивление пациентки.

Тест оказался отрицательным, и она была оформлена как положено.

Анестезиологи пропустили пациентку на операцию, но запретили лапароскопию, так как легкие существовали только для галочки (тяжелое сочетанное поражение легких, от которого безуспешно лечили пульмонологи).

После операции (резекция прямой кишки) пациентка говорила много добрых слов, ходила по отделению и смущала всю бригаду лестными эпитетами.

Нас же порадовало гистологическое заключение: T3N0M0, 1 фактор риска. То есть 2 стадия, и больше для подстраховки 4 курса профилактической химиотерапии вместо 8. Опухоль будто услышала чаяния пациентки и придержала своё развитие. Я ожидал махровую трёшку и поэтому сделал D3 лимфодиссекцию.

Победа, фанфары, тортик в ординаторской.

Но...

Сдается мне, была причина, почему она остановилась именно на мне...

Посмотрим на МРТ.

А как далеко она от ануса?

В общем, формально низко. Надо делать резекцию кишки, возможно, что и с превентивной стомой.

Но есть ощущение, что опухоль просто лежит на тазовой брюшине, а значит, окажется высоко. Более того, колоноскопия это подтверждала (косвенно).

Вообще, если сравнить наши и городские обследования, мы будто описывали двух разных людей. При этом снимки очень похожи.

И стенозирующая опухоль. Это значит, что в кишке много каловых масс (скорее всего). Соответственно, Фортрансом их не убрать, анастомоз (соединение) не сделать, и надо вообще делать операцию Гартмана (обструктивную резекцию с концевой колостомой). Потом уже делать вторую операцию, соединять...

Я всё понял в тот момент, когда увидел, как пациентка в реанимации лихорадочно ощупывает живот в поисках калоприемника.

Она иррационально боялась стомы. Она не хотела стому, но и рак она тоже не хотела. А сказать ей об этом было непросто. Городской врач, скорее всего, на автомате оценив заключение МРТ, сказал "ну выведем стому, потом уберем". И это её отодвинуло от лечения на месяцы...

Но в конце концов она нашла своего врача, который ей сказал "очень постараемся без стомы", и результат её порадовал.

Сейчас у неё все неплохо (если не считать реальные сложности с легкими). Но могло быть всё совсем иначе.

Пожалуйста! Не надо пугаться и отказываться от лечения, если вас что-то смущает! Лучше поговорите, врач может рассказать, что и на каком этапе предстоит, что может произойти, чего лучше избегать. Но не надо сразу же пытаться саботировать собственное лечение. Даже если один врач не отвечает, есть и другие. Есть сообщества пациентов. Есть сайты с ответами врачей. Помните, только мошенники говорят "слушай только меня, остальные врут, у меня есть шикарное средство". Адекватный врач всегда готов учесть второе/третье/четвертое мнение (если оно, конечно, не от мошенника).

P.S. Пациентка лечилась в Университете по ОМС. Не платно.

Я работаю оперирующим врачом-колопроктологом/хирургом/онкологом в Москве (контакты и дипломы в профиле).

Если есть вопрос по проктологии, то можно задать их в телеграм @drkitsenko (бесплатно).

Если интересуют трофеи из оперблока, то заглядывайте в тележку с препаратами (тоже совершенно безвозмездно можно поглазеть).

Ну а если вам что не так, то насильно мил не будешь. Пользуйтесь Игнором, сам использую и вам советую.

На прошлой неделе ко мне пришли два разных человека с абсолютно одинаковыми проблемами: боль, алая кровь после акта дефекации и выпадение узлов.

Оба - мужчины за 40. Оба - геморройщики со стажем. И оба пришли ко мне с одинаковыми запросами: "Доктор, можно по-быстрому, поменьше боли и побыстрее восстановиться?".

Я отправил их на колоноскопию, просто перед операцией. Они её прошли, можно сказать, синхронно (разница в 2 дня).

И вот приходят результаты.

И у обоих - рак толстой кишки.

У человека может быть два заболевания, три заболевания, десять заболеваний сразу. Геморрой не вызывает рак, но может успешно маскировать его симптомы. Эти ребята - прекрасная иллюстрация к важности первого скрининга. Настоятельно советую не позднее 40 лет. Одному 45, второму 50. Так что с геморроем разберемся потом. Когда закончим с новообразованиями...

Так вот, пикабушник. Да-да, ты, который читает этот пост с унитаза. Если тебе стукнуло 40, а про колоноскопию ты только в анекдотах слышал - завязывай с самодиагностикой и консультациями в аптеке и у друзей.

Да, процедура не из приятных, особенно подготовка. Но она во много раз быстрее и проще, чем абдоминальная операция. Лучше пережить 20 минут неловкости (или приятного сна), чем годы химиотерапии и операций. И уж всяко лучше убрать крошечный полип сейчас, чем потом отрезать полкишки.

Не будь как эти двое. Не жди симптомов. Просто проверься.

Помни. Стыд не убивает. Убивает рак.

Ранее я уже рассказывал про колоноскопию и прочее:

1. Колоноскопия и все-все-все

2. Полипы и как это устранять

3. Седация и колоноскопия

4. Как друзья на колоноскопию сходили

Нет, я не делаю колоноскопию, это делает эндоскопист. Я могу лишь приблизительно оценить результат (хотя бы по заключению). И мне весьма грустно оттого, что всё больше моих сверстников обращаются ко мне с колоректальным раком, а не к эндоскопистам с полипами.

Я работаю оперирующим врачом-колопроктологом/хирургом/онкологом в Москве (контакты и дипломы в профиле).

Если есть вопрос по проктологии, то можно задать их в телеграм @drkitsenko (бесплатно).

Если интересуют трофеи из оперблока, то заглядывайте в тележку с препаратами (тоже совершенно безвозмездно можно поглазеть).

Ну а если вам что не так, то насильно мил не будешь. Пользуйтесь Игнором, сам использую и вам советую.