rheumadoctor

М: Нет, только поясница и ягодицы

Я: У родственников есть ревматологические болезни?

М: Не знаю, но дядя ходит согнутый

Побходит под критерии воспалительной боли в спине

М: Можно сразу узнать, есть ревматологическая болезнь или нет?

Я: Нужны дополнительные обследования, диагноз складывается из определенных критериев

• МРТ крестцово подвздошных суставов, ищем раннее воспаление, которого не видно на рентгене

• Анализ на HLA B27, ген усиливает подозрение

• СОЭ и СРБ - маркёры активности воспаления

• Опросник ASAS, фиксируем симптомы и их длительность

Парень кивает, его наконец слушают

Результаты через неделю:

МРТ - едва заметный отёк костного мозга в крестцово подвздошном сочленении, без эрозий

HLA B27 - отрицательный

СРБ 12, при норме до 5

Я (мысленно): отёк на МРТ плюс воспалительная клиника дают два критерия, нужен ещё один, повышенный СРБ подходит, можно поставить раннюю форму болезни Бехтерева

Я: На рентгене изменений нет, кость ещё не успела изменить структуру, но воспаление уже видно на МРТ, симптомы и анализы подтверждают, это ранняя стадия заболевания

Секунда тишины, будто он пересчитывает годы поисков

М: Значит, я не накручиваю

Я: Нет, вы пришли вовремя, пока позвоночник не закостенел

Он выдыхает, облегчение смешивается с тревогой, что дальше

План действий

• НПВП ежедневно, не по необходимости

• Плавание, растяжка, йога, движение каждый день

• Контроль СРБ раз в три месяца

• Если за три-шесть месяцев улучшения нет, обсуждаем биологическую терапию

Он заносит всё в телефон, уже спокойный

М: Спасибо, что не отправили снова на ЛФК и пить витамины

Диагноз иногда живёт между строк, болезнь Бехтерева редко видна на рентгене, и это плюс, есть шанс остановить процесс до необратимых изменений

Рентген может быть чистым, HLA B27 встречается и у здоровых, СРБ бывает нормальным, важна совокупность данных

Если спина болит в покое, утренняя скованность длится дольше тридцати минут, а вам меньше сорока пяти, не соглашайтесь на слово остеохондроз без доказательств, спросите про МРТ крестцово подвздошных суставов и анализ на HLA B27

Я: Как вы спите?
П: Плохо, засыпаю долго, просыпаюсь часто. Утром как будто вовсе не спала.
Я (мысленно): Сон это база. Без него выход из боли невозможен. А бессонница только усиливает восприятие боли. Порочный круг.

Я: А усталость?
П: Постоянная. Даже если ничего не делала, к вечеру чувство, будто разгружала вагоны.

Я: Головные боли?
П: Часто. Невролог написал «мигрень». С кишечником тоже проблемы, сказали синдром раздражённого кишечника.

Я: Какие обследования проходили?
П: Всё прошла. Щитовидка, волчанка, артрит, миозиты исключены. МРТ чисто. Добавили «тревожное расстройство». Но я не тревожусь, я страдаю.

Я (мягко): Я вижу, что вы действительно страдаете. Я вам верю.
П (вздыхает): Вы первая, кто так сказал.
Я (мысленно): Сколько пациентов клеймят «невротиками», хотя у них центральная сенситизация, настоящая боль, с которой они ежедневно воюют.

После анализа документов и осмотра:
Я: По критериям выстраивается такой диагноз, как фибромиалгия, это хроническое состояние. Ваши мышцы не воспалены, но нервная система воспринимает обычные сигналы неправильно.
П: (задумчиво смотрит)
Я: Боль реальна, даже если её не видно на МРТ.

П: И что делать?

Я: Начнём с малого, маленькая доза амитриптилина на ночь, щадящая физическая активность, и, если готовы, психотерапия. Боль затрагивает тело, мозг, мысли.
П: Попробую.
Я: Повторный приём через два-три месяца. Пишите, если что подкорректируем.
П (тихо): Спасибо, первый раз за год ухожу из кабинета не в слезах.

Через два месяца.

Дверь приоткрывается, она входит, всё ещё уставшая, но взгляд яснее.
Я: Как вы себя чувствуете?
П: Не идеально, но лучше. Сон наладился, через две недели амитриптилина просыпалась без ненависти ко всему. Утро уже не пугает.
Я (мысленно): Именно это я хотела услышать, хороший результат.

П: Боль стала мягче. Иногда ноют мышцы. Делаю зарядку, растяжку, записалась на пилатес.
Я: Вы сделали огромный шаг вперед.
П: После первого приёма я поняла, имею право заботиться о себе.

Если узнали себя в этой истории, разместила для вас подробную информацию про фибромиалгию на телетайпе.

Мой тг-канал Ревматолог говорит.

Стоматитов нет, но зубы…

пауза

Проблемы с зубами начались года два назад. Один за другим крошатся, пломбы не держатся. А я же ничего сладкого не ем.

Я (мысленно): Типичная жалоба при снижении слюноотделения. Слюна защищает зубы, а если её мало, даже при хорошем уходе начинаются разрушения.

Я: А общее самочувствие?

Ж: Стала замечать усталость. Особенно к вечеру. Температура была 37.1 - 37.2. Уже не меряю. Терапевт сказал, что это норма.

опускает глаза

Были и другие обследования. Ходила по врачам, но всегда одно и то же: «анализы в норме, идите к офтальмологу».

Потом один ревматолог в частной клинике впервые спросил: «А во рту есть сухось? А зубы?»

И сказал, что может быть синдром Шегрена. Направил к вам на обследование.

Протягивает аккуратно собранные документы, заключения, выписки, распечатки анализов. Смотрит с надеждой, но без лишних ожиданий, как будто боится поверить, что кто-то наконец разберётся.

Назначаю стандартное обследование при подозрении на Шегрен:

1. Тест Ширмера - способ измерить, сколько слёз вырабатывается за 5 минут. Мы прикладываем полоску бумаги к веку.

У неё 4 мм (норма >10 мм)

2. АНФ (антинуклеарные антитела) неспецифический маркер аутоиммунного воспаления.

У неё - положительный.

3. Anti-SSA (Ro) антитела - более специфичны для синдрома Шёгрена.

У неё положительный результат.

4. Биопсия малых слюнных желёз. Берём кусочек ткани с внутренней стороны губы и смотрим под микроскопом.

У неё лимфоцитарная инфильтрация.

Это значит, что иммунные клетки атакуют собственные железы.

…+ еще несколько обязательных обследований.

После всех результатов:

Я: Да, у вас действительно синдром Шегрена. Это аутоиммунное заболевание, при котором иммунная система повреждает слюнные и слёзные железы.

Отсюда и сухость, проблемы с зубами, усталость, температура. Капли снимают только симптом, но не влияют на причину.

Ж (медленно, будто переваривая): А я всё думала может, я просто мнительная. Или не так ухаживаю за собой. Десять лет просто капала капли. А оно вот что…

Я: Главное, что теперь мы знаем причину и можем помочь.

Мы начнём с мягкой терапии, направленной на снижение воспаления и защиты желез. Подберём правильный уход, а за состоянием будем наблюдать вместе.

Она кивает. Немного растерянно, но уже с облегчением.

Если у вас есть похожие симптомы, пишите в комментариях.

Помимо Пикабу, веду тг-канал, где рассказываю про ревматологические заболевания.

Я киваю.

Я (мысленно): Слишком много всего для её возраста.

Она показывает фотографии сыпи,.. на типичную сыпь при волчанке не похоже, скорее просто покраснение при волнении. Я выдохнула.

Я: А общее самочувствие?

Д: Слабость, особенно по вечерам. Температура почти каждый день 37,2.
Кушать не хочется. Иногда болит живот, но по анализам сказали, что всё в норме.
А я чувствую, что нет. Что со мной что-то происходит.

Мы с ней сидим минут 15, и я уже понимаю, что дело не только в суставах. Я вижу, как ей тяжело подбирать слова, не потому что она не может, а потому что не знает, как всё объяснить.

Д: Потом начала болеть спина. Не так как раньше. Болит ночью, в покое.
А ещё опухала вся стопа и указательный палец. Кожа становилась багрового цвета и болело сильно.

Я: У вас был псориаз?

Д: Нет.

Я: А у родственников?

Д: Да. У дяди. Видела на локтях и голове.

Я уже понимаю, куда ведёт картина.
Ревматоидный фактор был отрицательный.
Дактилит, аксиальная боль, семейный анамнез. Всё есть.
Назначаю МРТ кресцово-подвздошных суставов чтобы понять есть ли там воспаление.
Результат приходит: МРТ КПС норма.

Несмотря на это савим диагноз: псориатический артрит. Без кожных проявлений. Да, так бывает.

Мы начинаем терапию: НПВС, базисные препараты. Обсуждаем побочные, вместе взвешиваем риски. Дальше лечение она будет продолжать уже в своем регионе.

Спустя месяц она мне написала сообщение с благодарностью:

Мне стало легче.

Не идеально. Но жить можно.

И главное, я теперь знаю, что со мной.

А то раньше было ощущение, будто я с ума схожу.

Вам говорили врачи, что анализы в норме, значит вы здоровы?

Помимо Пикабу, веду тг-канал, где разбираю причины боли в суставах и ревматические болезни.

Я: Глаза когда начали беспокоить?

Д: В начале этого года. Сначала просто жгло, потом стало больно смотреть на свет, зрение упало. Лечилась у офтальмолога, сказали герпетический кератит. Капали, мазали, стало чуть лучше. Но потом всё резко ухудшилось.

Я: Что случилось?

Д: Я уехала в другой город по семейным делам. Вдруг резкая боль в глазу, светобоязнь, зрение почти пропало. Попала в больницу. Написали воспаление глаза неясной природы. Кололи дексаметазон в глаз, были капли, мази. Помогло, выписали.

Я: А кроме глаз и язв, что ещё беспокоило?

Д: Головокружения, головные боли, онемение левой половины лица. КТ, МРТ делали, все в норме. Но постоянно чувствую тревогу, раздражительность, не могу спать. А ещё странные отёки под глазами. Каждый вечер отекает, потом уходит.

Я: Делали ангиографию?

Д: Да. Нашли снижение кровотока в синусах головного мозга. Подозрение на тромбоз. Потом не подтвердили. Сказали не требует лечения в сосудистом отделении. Назначили сосудистые, ноотропы. Боли снимаю пенталгином, триптанами.

Я: Какие диагнозы ставили?

Д: В основном герпес, стоматит, синдром сухого глаза. Один инфекционист поставил ВЭБ-реактивацию. А потом один ревматолог в частной клинике сказал: возможно, болезнь Бехчета. И вот это единственное, что хоть как-то складывается.

На этом моменте она на секунду замолчала.

…Я просто хочу понять, что со мной. Это не может быть просто стоматит столько лет подряд. Не может быть, чтобы все врачи были правы, а у меня всё хуже.

Она обследована: антинуклеарный фактор - отрицательный. HLA-B27 и B51 тоже отрицательные. Но учитывая клинику (язвы, поражение глаз, лихорадку, неврологические симптомы, головные боли, тромбоз венозного синуса(?)), заподозрен системный васкулит, болезнь Бехчета.

Будем обследовать.

*фото из открытых источников сети интернет

Боль уменьшилась, но всего на пару дней. Потом колено снова начало болеть и припухать.

Через неделю, когда стало хуже, он пошёл к терапевту. Тот, в отличие от хирурга, назначил обследование: воспалительные маркеры (лейкоциты, нейтрофилы, СОЭ) были сильно повышены, ревматоидный фактор оказался положительным.
Назначил антибиотики и направил к ревматологу.

С этим он и пришёл ко мне.

При осмотре: правое колено отёчное, с покраснением, при пальпации болезненное. Остальные суставы в норме.

На вопрос о здоровье в целом отмахнулся. Измеряю давление, значительно повышено. Говорит, давно не проверял. Курит пачку сигарет в день.

Объяснила, что для постановки диагноза нужно пройти более тщательное обследование. Назначила:

- Пункцию сустава (исследование жидкости сустава), чтобы оценить, есть ли воспаление, кристаллы мочевой кислоты, и исключить инфекцию

- Общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи

- ПЦР на инфекции из уретры , чтобы исключить реактивный артрит

- Анализы на антитела: АЦЦП и анти-MCV - важные показатели для подтверждения ревматоидного артрита

Флюорографию для исключения туберкулёза

Из лечения пока только НПВС (нестероидные противовоспалительные препараты) для облегчения боли. Порекомендовала ходить с тростью, чтобы снизить нагрузку на сустав.

Через три дня он вернулся. Принёс анализ жидкости из сустава.
В синовиальной жидкости признаки воспаления, лейкоциты многократно повышены.
Остальное не сдал. то ли забыл, то ли не понял. Снова сели, прошлись по каждому пункту: зачем, что покажет, почему важно.

Спустя ещё неделю он снова пришёл.
На руках был почти полный комплект анализов.
АЦЦП высокий, анти-MCV тоже положительный.
Инфекции исключены.

Картина ясна: ревматоидный артрит (РА).

Обычно РА начинается с болей и отёков в мелких суставах кистей, особенно в лучезапястных, и симметрично.
Здесь только колено. Такая форма редкость, но бывает.

Я назначила базисную терапию, подробно обсудили риски и перспективы. Объяснила, что это не просто боль в колене, а системное заболевание, которое требует лечения.
Попросила бросить курить. Рассказала, как курение ухудшает течение болезни и снижает эффективность препаратов. Контроль давления и прием препаратов для его снижения тоже важная часть.
Он кивнул. Молчаливо, но с пониманием.

Как вам эта история? Были похожие симптомы?

Помимо Пикабу, веду телеграм-канал, где делюсь полезной информацией про боль в суставах.
Там же можно забрать бесплатный гайд по первым признакам ревматоидного артрита.

Я: А что с анализами?

Пациент: Всё что сдал отрицательно. И РФ, и АЦЦП. Сказали, воспаления нет, но раз суставы болят, будем лечить как РА.

При осмотре: левое колено умеренно отёчное, без покраснения, при пальпации болезненно. Остальные суставы не болят. ОАК, СОЭ, СРБ в норме.

Внутри что-то не давало покоя.

Я: А клещ случайно не кусал?

Он замирает, затем, как будто припоминая:

М: А… ну да. Был. Прошлым летом. На пояснице. Снял сам. Потом кожа покраснела, пятно стало как кольцо, сантиметров десять. Но само прошло. Температуры не было, я и не пошёл никуда.

Теперь всё сходится. Укус клеща, эритема, латентный период, рецидивирующий артрит крупных суставов.

Назначаю:

IgG к Borrelia burgdorferi - высокий титр

IgM  отрицательный

Суставная жидкость воспалительная

ПЦР суставной жидкости - положительная на ДНК Borrelia

Я: Вероятно это боррелиоз (болезнь Лайма). Инфекция, передающаяся клещами. Иногда она вызывает артрит, даже через месяцы после укуса. Вам нужно лечение антибиотиками.

Он молчит. А потом возмущенно:

Я же говорил про клеща. Но мне ответили: анализы чистые, значит РА. Я пил таблетки как сказали. Только хуже становилось.

Лечение

В международных рекомендациях первой линией терапии при Лайм-артрите считается доксициклин 100 мг 2 раза в день на 28 дней. Но если артрит длится более трёх месяцев, суставный выпот сохраняется, есть риск хронического течения, эффективность пероральной терапии снижается.

Назначаю доксициклин на 28 дней.

Через месяц:

Я: Как самочувствие?

М: Чуть полегчало. Боль меньше, но колено снова опухло. Всё по кругу.

Делаю вывод: пероральной терапии оказалось недостаточно. В рекомендациях указано: при неэффективности доксициклина, через 3 месяца переход на парентеральную терапию.

Спустя еще 2 месяца боль сохранилась.

Назначаю цефтриаксон 2 г внутривенно ежедневно, курсом 21 день. Контролирую переносимость, ОАК, функцию печени, УЗИ сустава.

На второй неделе после инъекций:

М: Доктор, оно отпустило! Утром встал и боли нет. Сгибается. Как раньше.

Через 3 недели отёк полностью регрессировал, движения восстановились.

Через 6 месяцев стойкая ремиссия без базисной терапии. Сульфасалазин отменён. Он снова активен, вернулся к работе.

На прощание он сказал: Спасибо, что помогли. Я уже не верил, что можно вылечиться.

Выводы из случая

Боррелиоз может имитировать ревматоидный артрит и быть пропущен.

Спрашивайте про укус клеща, это ключевой момент в диагностике!

Самостоятельное назначение антибиотиков не рекомендуется!! Лечение должно подбираться врачом, с учётом стадии болезни и клинической картины.

Лайм-артрит одна из немногих форм артрита, которая может быть обратима после курса антибактериальной терапии.

Помимо Пикабу, веду тг-канал, где разбираю причины боли в суставах и ревматические болезни.