Добрый день, уважаемые читатели. Для меня невероятно ценен тот отклик, который получил от сообщества по этой злободневной теме. А теперь с вашего позволения я продолжу.
Перед новым постом я должен вынести ряд пояснений, которые могут помочь вам понять мою логику и логику моих коллег.
Во-первых, я буду продолжать упоминать “мигрень” в названии поста и в тексте лишь только потому что этот термин в нашей жизни получил слишком большое распространение и включает группу разных состояний и симптомов, зачастую не связанных между собой, но пациентами и коллегами-врачами используется и является наиболее знакомым им. В данном контексте я считаю последовательным использовать и термин “хирургическое лечение мигрени”. К тому же опираясь на зарубежные статьи и учебники мы можем выяснить, что там этот термин является естественным и употребимым в научном сообществе.
НО! Тот метод хирургического лечения, а именно “декомпрессия нерва”, о котором я пишу, является узкоспециализированной методикой, обладающей довольно четкими показаниями в лечении невралгии (из-за компрессии нервного ствола) того или иного нерва, которые мы определяем во время диагностики и проводим отбор пациентов.
Во-вторых, о доказательности научных исследований. В силу вариативности проявлений головных болей у пациентов, а также обширного спектра причин головных болей остается довольно затруднительным создать действительно четкую доказательную базу особенно в больших исследованиях. Ниже я вынесу ряд суждений и выводов о клинических исследованиях, посвященных головным болям и мигрени.
Причины разброса в эффективности хирургического лечения мигрени.
1. Разные триггерные точки
У одних пациентов страдают лобные нервы, у других — затылочные, височные или внутриносовые.
Эффективность операции зависит от того, какие нервы были задействованы и насколько точно они были определены.
Если убрали не все «активные» триггерные зоны — эффект ниже.
2. Качество отбора пациентов
Некоторые исследования строго отбирали только тех пациентов, у кого был чётко установлен диагноз и подтверждённый эффект от ботулотоксина — у таких пациентов успех выше.
В других исследованиях критерии были мягче, попадали пациенты с неясной природой боли, и эффективность оказывалась ниже.
3. Разные хирургические техники
Одни врачи делают эндоскопическую нейролизис, другие — открытую операцию.
Иногда удаляют мышцы (например, corrugator supercilii), иногда — нет. У некоторых пациентов коагулируют сосуды. Всё это влияет на результат.
В статьях участвуют разные клиники и хирурги: от пионеров метода до менее опытных специалистов.
У тех, кто работает с этой техникой давно, результаты стабильно лучше.
5. Методика оценки результата
В одних статьях "улучшение" — это ≥50% уменьшение приступов, в других — ≥30%.
Также могут отличаться способы подсчёта: по числу дней с мигренью, интенсивности боли или шкале качества жизни.
6. Продолжительность наблюдения
Некоторые пациенты оцениваются через 3 месяца, другие — через 5 лет.
У некоторых может появиться вторичный триггер, который снижает долгосрочный эффект.
Разброс в процентах — это не признак ненадёжности метода, а отражение реальной клинической вариативности.
При правильном отборе пациента, точной диагностике и адекватной хирургии результаты близки к верхней границе диапазона (80–100% улучшения, до 60–80% полной ремиссии).
Теперь приглашаю вас, уважаемые читатели, непосредственно к обзорам.
1. Current Evidence in Migraine Surgery: A Systematic Review
Henriques et al., Annals of Plastic Surgery, 2021. DOI: 10.1097/SAP.0000000000002989*
Оценить клинические результаты, безопасность и обоснованность хирургического лечения мигрени, основанного на декомпрессии периферических нервов.
Проведён систематический обзор в соответствии с PRISMA.
Анализ включил 52 оригинальных исследования, опубликованных с 1996 по 2020 годы.
В обзор вошли: рандомизированные контролируемые испытания, проспективные и ретроспективные клинические серии.
- доля пациентов с улучшением на ≥50 %,
- доля пациентов с полной ремиссией,
- влияние на качество жизни,
- экономическая эффективность.
- Проанализировано более 5500 пациентов, из них 5426 перенесли операцию.
- Улучшение ≥50 %: от 58,3 % до 100 %.
- Полная ремиссия: от 8,3 % до 86,8 %.
- Осложнения: лёгкие и временные (онемение, зуд, отёк).
- Качество жизни: значительное улучшение, высокая удовлетворённость.
- Экономика: снижение затрат на лечение по сравнению с ботулинотерапией и медикаментами.
Хирургическое лечение мигрени — эффективный и безопасный метод для пациентов, не отвечающих на медикаментозную терапию.
Существует значительная доказательная база, включая 6 рандомизированных контролируемых исследований, одно из которых включало «фиктивную» операцию, что делает дальнейшие плацебо-контролируемые исследования этически сомнительными.
Метод требует точной предоперационной диагностики триггерных точек и тщательного отбора пациентов.
Рекомендован к рассмотрению как стандартный подход в рефрактерных случаях (уровень рекомендации A по шкале Американского общества пластических хирургов).
ElHawary et al., Annals of Surgery, 2022. DOI: 10.1097/SLA.0000000000005057
Оценить эффективность и безопасность хирургического лечения мигрени путём декомпрессии периферических нервов, а также провести библиометрический анализ анатомических исследований, имеющих отношение к хирургии мигрени.
Систематический поиск в базах данных EMBASE и PubMed по PRISMA.
Включены 68 исследований: 38 клинических и 30 анатомических.
В мета-анализ включались данные об интенсивности, частоте, длительности приступов мигрени и индексе головной боли (MHI), а также данные об осложнениях.
Применялись модели случайных и фиксированных эффектов.
Проанализировано 38 клинических исследований с участием 1635 пациентов.
Улучшение мигрени наблюдалось у 68.3–100% пациентов.
Полное устранение мигрени — у 8.3–86.5% пациентов.
Средние изменения по основным параметрам:
Интенсивность боли: снижение в среднем на 48.9%
Частота приступов: снижение на 64.7%
Длительность: снижение на 61.9%
Индекс мигрени (MHI): снижение на 75.5%
Хирургия мигрени (декомпрессия или деактивация триггерных точек) показывает высокую эффективность в снижении частоты, силы и продолжительности приступов у пациентов с рефрактерной формой заболевания.
Мета-анализ впервые демонстрирует подтверждённый профиль безопасности, включая детальную оценку частоты и тяжести осложнений.
Метод может быть рекомендован пациентам, у которых медикаментозная терапия оказалась неэффективной, при условии точной предоперационной диагностики и выявления триггерных зон.
Morkuzu et al., OBM Neurobiology, 2024. DOI: 10.21926/obm.neurobiol.2404258
Провести систематический обзор хирургических методов лечения хронической лобной мигрени (Frontal Migraine Headache, FMH), сравнив их эффективность и безопасность, а также оценить комбинированные и изолированные хирургические подходы.
Систематический поиск литературы в базе данных PubMed (2000–2024 гг.) по стандартам PRISMA.
Из 756 найденных публикаций отобраны 16 исследований, удовлетворяющих критериям включения.
Общий объём выборки — 1004 пациента, перенесших различные типы операций.
Ответ на лечение (уменьшение симптомов): от 57% до 94%.
Полное исчезновение мигрени: до 67% (в отдельных исследованиях).
Наибольшая эффективность отмечена при:
эндоскопической декомпрессии,
фораминотомии (расширение отверстия для нерва),
сочетании с ботулотоксином A.
Осложнения — редкие и, как правило, лёгкие (парестезии, отёк, зуд), самопроходящие.
Хирургическое лечение лобной мигрени является эффективным методом при правильно подобранных пациентах, особенно в случаях, не отвечающих на медикаментозную терапию.
Эндоскопические методы демонстрируют лучшие результаты при меньшей инвазивности. Применение ботулотоксина A может использоваться как диагностический и вспомогательный терапевтический инструмент.
Необходимы многоцентровые, рандомизированные исследования для стандартизации методов и оценки долгосрочных результатов.
Raposio et al., Acta Biomedica, 2023. DOI: 10.23750/abm.v94i6.14777
Оценить результаты хирургического лечения хронической мигрени с фронтальной локализацией у пациентов, не отвечающих на медикаментозную терапию, путём полного невролиза надглазничного и надблокового нервов.
Период наблюдения: 2011–2022 гг.
Всего прооперировано 98 пациентов с хронической лобной мигренью, не поддающейся лекарственному лечению.
Диагноз подтверждён сертифицированным неврологом.
Хирургия включала:
невролиз надглазничного и надблокового нервов,
секцию лобных мышц (corrugator supercilii, depressor supercilii),
выполнение процедуры под местной анестезией с седацией.
Оценка результатов проводилась с использованием анкет и дневников головной боли до операции, через 3 месяца и 1 год после вмешательства.
Через 3 месяца после операции:
Через 1 год после операции:
Успех — 83%
Полная ремиссия — 28%
Осложнения:
У 46% пациентов (47 случаев) выявлена вторичная триггерная точка (чаще всего — в височной области) в течение 3–6 месяцев после операции.
Полный невролиз лобных нервов (надглазничного и надблокового), сопровождающийся миотомией лобных мышц, демонстрирует высокую эффективность и низкий риск осложнений у пациентов с хронической фронтальной мигренью, устойчивой к медикаментам.
Операция может проводиться как открытым, так и эндоскопическим способом. Авторы чаще применяли открытый доступ, позволяющий выполнить более тщательный невролиз.
Важно информировать пациента до операции о возможном формировании новых триггерных точек в будущем.
Robinson et al., Annals of Plastic Surgery, 2021. DOI: 10.1097/SAP.0000000000002766
Обобщить и оценить существующие данные о хирургических методах лечения затылочной невралгии (ОН) и на основе систематического обзора литературы выделить перспективные направления дальнейших исследований.
Систематический обзор по базе MEDLINE с 1994 по 2019 гг.
Включены 22 исследования с уровнем доказательности не ниже IV.
Проанализированы: дизайн, выборка, длительность наблюдения, вмешательства, исходы, уровень доказательности, риск систематической ошибки (ROBINS-I).
Всего в анализ включено 766 пациентов, с длительностью наблюдения от 3 до 67 месяцев.
Категории хирургических вмешательств:
Декомпрессия (в том числе микрососудистая),
Абляция (радиочастотная, криоабляция),
Стимуляция (нейростимуляция).
Риск систематической ошибки:
GON/LON декомпрессия (наиболее часто изучаемый подход): улучшение боли у 70–90% пациентов в отдельных сериях (напр. Jose et al., 2018: снижение болей с 7,2 до 1,7 балла и числа приступов с 17 до 4 в месяц).
Абляция: эффективна у 50–75% пациентов, но эффект ограничен по времени.
Стимуляция: высокая эффективность (до 80–90% облегчения боли), но связана с высоким числом аппаратных осложнений (инфекции, миграция электродов).
Декомпрессия большого затылочного нерва (GON) и других задних шейных нервов — перспективный подход при рефрактерной затылочной невралгии.
Тем не менее, большинство данных основаны на исследованиях с высоким риском систематической ошибки. Необходимы рандомизированные проспективные исследования для формализации стандартов хирургического лечения.
Huayllani M.T., Janis J.E., Plast. Reconstr. Surg. 2023;151:120e. DOI: 10.1097/PRS.0000000000009775
Оценить эффективность хирургического лечения мигрени в зависимости от конкретных триггерных точек (I–VI) и проанализировать продолжительность сохранения эффекта от вмешательства.
Систематический поиск в базах данных: PubMed, Embase, Scopus, Web of Science.
Включено 17 исследований (2009–2019), из них 6 — проспективные, 11 — ретроспективные.
Общее количество пациентов — от 132 до 335 в отдельных исследованиях.
В оценку включались значения Migraine Headache Index (MHI) до и после операции, частота, интенсивность, длительность боли.
Точки:
I — лобная,
II — скулово-височная,
III — рино-генная,
IV — затылочная,
V — околоушно-височная,
VI — малая затылочная.
Успех определялся как снижение MHI ≥50 %.
Наибольшее снижение MHI по точкам:
Site I: до 91% (Gatherwright et al.)
Site II: до 94.7% (Gfrerer et al.)
Site III: до 63.4% (Gfrerer et al.)
Site IV: до 93.4% (Guyuron et al.)
Site V: 68.6% (Gfrerer et al.)
Site VI: 84% (Gfrerer et al.)
Улучшение наблюдалось уже через 6 месяцев (особенно для Site IV), и сохранялось до 22 месяцев (Site I–IV).
Чаще всего операции сопровождались транзиторными парестезиями, крайне низкая частота серьёзных осложнений.
Хирургическое лечение мигрени даёт устойчивое улучшение симптомов при правильной идентификации триггерных точек.
Наибольший и самый ранний эффект наблюдался при вмешательстве в области затылочного нерва (Site IV).
Эффект сохранялся более 22 месяцев.
Требуются дальнейшие стандартизированные и многоцентровые исследования.
Послесловие.
Благодарю всех, кто дочитал этот пост до конца. Он продолжает начатую заочную дискуссию о хирургии мигрени и отражает современное международное представление о данной методике. Объективно, данная методика является перспективной, но как и любое эффективное средство оно имеет свои узкие показания, которые нет необходимости расширять, и тем самым винить метод в его бесполезности.
Здесь представлено краткое резюме наших зарубежных коллег. В следующих публикациях я подробно разберу клинические аспекты нозологии, алгоритм диагностики и наш подход к лечению, который, по нашим наблюдениям, демонстрирует эффективность, сопоставимую с результатами ведущих международных исследований.
