Чем нельзя заменить кровь?
Если вы - граф Дракула, то кровь заменить нечем.
Можно нафантазировать еще достаточно много персонажей, для которых … увы.
Но доктора - прагматики. Поэтому они ищут даже там, где найти почти невозможно.
Вообще, вся эта история с переливаниями чего бы то ни было или с введением лекарств внутривенно началась, по большому счету, с одного парижского аптекаря, которого звали Герман Луэр. Вообще-то его в девичестве звали Герман Вульфинг, но он женился на дочери богатого французского промышленника, занимавшегося производством медицинского оборудования. Супругу его звали Жанна Луэр, семейная фирма получила именно эту фамилию в качестве названия, а сам Герман Вулфинг стал Вулфинг-Луэром. Жанна занималась, в основном, разработками, а Герман - маркетингом и в своей области был более, чем одарен. И так получилось, что само изобретение принадлежит Жанне, а вот запатентовал его в 1884-м году Герман. Ну … если кого-то из читательниц это утешит, то все осталось в семье, в том числе и гонорар.
Так что такого изобрела Жанна (или Герман?) Луэр? Вы когда-нибудь держали в руках обычный шприц? В курсе, что шприцы были известны в медицине лет за пятьсот до рождения Луэров, но использовали их для промывки ран и прочих подобных вещей, никакой стандартизации не было и мастерили кто во что горазд. Именно тот стандартный разъем: слегка сужающийся от основания к кончику носик, на который одевается тоже стандартная иголка. Все системы капельниц и разъемов во всем мире сегодня делаются именно по этому стандарту. Единой формы и единого размера.
Разумеется, многие люди вкладывались в технологии, позволившие человечеству использовать внутривенные лекарства. Инфузионная терапия не на изобретении Луэров держится, но именно в тот момент, когда разъем имени Луэров стал частью доступной практики, вся внутривенная медицина шагнула вперед шагом Гулливера.
Человечество, однако, не ожидало в нетерпении, пока родятся и вырастут Жанна и Герман Луэры. Задолго до них одни люди пробовали вливать в вену другим людям разные жидкости. В 1831-м году, в Европу в гости из Индии прибыла госпожа Холера. Она, как мы знаем, вызывает чудовищное обезвоживание, а с водой улетают всякие важные элементы вроде калия и еще кучи обитателей таблицы Менделеева. Вот ученые и пытались использовать жидкости с разным содержанием электролитов в искренней надежде, что это правильные жидкости для восстановления баланса, и что все будет хорошо.
Но все это было вроде родовых схваток, пока не появился физиологический раствор. Отцом физраствора, то есть, 0.9% раствора хлорида натрия в воде считается профессор Hamburger, который в 1880-х описал этот несложный рецепт. Раствор не вызывал лизиса эритроцитов и его осмолярность примерно соответствовала таковой у крови.
Теперь вы спросите, что это за ругательное слово такое “осмолярность”. Можете загуглить. Можете прочитать следующие несколько строчек. Живая клетка отгораживается от всего окружающего очень сложно устроенным барьером, мембраной. Основная функция мембраны состоит в поддержании тонкого баланса концентрации воды и электролитов внутри клетки. Но вода течет через мембрану туда, где больше солей. Это явление называется осмотическим давлением. Поэтому если поместить живые клетки в среду, где очень мало электролитов, например, в дистиллированную воду, мембрана не справится, вода устремится внутрь клетки и разорвет ее. Точно также, кстати, если поместить клетку в концентрированный солевой раствор, вода убежит из нее наружу (осмос) и клетка тоже погибнет.
Осмолярность - это концентрация определенных атомов и ионов, которые создают осмотическое давление. Поваренная соль, хлорид натрия, например, в воде распадается на два иона, две осмотически активные частицы - натрий и хлор. 0.9 процентный раствор соли в воде был назван физиологическим потому, что его осмолярность примерно равна осмолярности крови и клетки в нем не разрушаются.
Основываясь на этих принципах, доктор Hamburger изобрел физраствор, считая, как это очевидно из названия, его очень физиологичным. Не вполне понятно точно, когда физиологический раствор получил путевку в плавание по волнам большой медицины, но состоялось это примерно в конце XIX века или в самом начале ХХ. Как обычно и бывает в таких случаях, довольно скоро обнаружилось, что, как раз с “физиологичностью” у нас большие вопросы, поскольку физраствор слишком кислый. Не на вкус, а с химической точки зрения. Только не просите меня объяснять, как диссоциируют соли в растворе и что такое рН. Это отдельная тема. И слишком большая. Примите на веру, что с точки зрения кислотно-щелочного баланса физраствор - слабая кислота, и организм это не любит, но терпит. Ну еще наш раствор и содержит слишком много натрия и, что еще хуже - слишком много хлора, который в больших количествах не полезен для почек. Поэтому физиологическим физиологический раствор можно называть с большой натяжкой. Совсем он нефизиологический,. Если подытожить, не то, чтобы он был вредным, и им пользуются с успехом, но это далеко не идеальное лекарство и у него есть свои минусы помимо своих плюсов.
Поняв это, ученые и доктора принялись разрабатывать другие растворы, с другим содержанием других солей, уже не только натрия и хлора. Эти растворы казались им более сбалансированными, более физиологичными не только по осмолярности, но и по составу, по кислотно-щелочному балансу и прочим важным параметрам. И, в общем, преуспели. Хотя и физраствор, как мы все знаем, остается в обойме современной медицины, роль рабочих лошадок берут на себя более сбалансированные жидкости.
А сейчас мы вспомним, что говорим о замене крови. Это потому, что показаний для использования что физраствора, что других подобных лекарств - море. И останавливаться на всех подробно и тщательно не хватит, наверное, пары тысяч страниц. И еще мы вспомним, что у крови в организме есть много функций, но, применительно к травме и острому кровотечению основных три: заполнить сосуды, передать тканям кислород и обеспечить образование тромбов.
Еще во времена Гамбургера медики понимали, что никакого кислорода солевые растворы не переносят. А еще, что они не содержат факторов свертывания, напротив, только разбавляют уже существующие. Поэтому единственной их целью в качестве замены крови было заполнить объем, обеспечить сосудам наполнение. Помните пример с грузовиками. Представьте себе красные кровяные тельца с кислородом, как фургоны с хлебом. Если кровеносный сосуд закрыт из-за шока, дорога заблокирована и в орган не попадает ничего. Все его жители-клетки умирают от голода. Если заполнить сосуд хотя бы физраствором, некоторое количество эритроцитов по нему проникнет куда нужно и хотя бы минимальное количество кислорода в орган попадет.
Именно поэтому при шоке и травме, если под рукой нет крови или эритромассы, дают один из солевых растворов. Физиологический или более сбалансированные. Вроде Рингер лактата. Протянуть время, пока кровь будет доступна. И до определенной степени это работает. Но все же недостаточно, только, как нечто очень временное. Пытаться заменить кровь физиологическим или каким-нибудь более сбалансированным раствором это примерно, как кушать вырезанную из газеты фотографию мяса и надеяться ощутить вкус бифштекса. В принципе, забить желудок бумагой можно, это реально утолит чувство голода на короткое время, но наесться картинками … увы.
Поэтому в следующий и последний раз, когда мы говорим о крови, мы поговорим о… кровезаменителях, искусственной крови и прочих интересных штуках.
А на фото, пусть не самого лучшего качества - Жанна Луэр, чье изобретение для медиков сравнимо, наверное, с лампочкой Эдисона. Но она осталась в тени. Поэтому, да здравствует справедливость.
© Юрий Супоницкий
#Анестезиоблог
