Для ответа на этот вопрос и была разработана стратегия активного наблюдения. Это не «выжидательная тактика» и не отказ от лечения. Это продуманный, научно обоснованный протокол для мужчин с раком простаты низкого и очень низкого риска, цель которого — избежать избыточного лечения.

Дело в том, что иногда лечение, даже самое качественное, сопряжено с риском осложнений. При локальном лечении РПЖ такое тоже может быть и самое неприятное из этого - недержание мочи и импотенция.

Если мы понимаем, что РПЖ находится в таком состоянии, что вряд ли проявит себя в ближайшие годы и при этом мужчина хочет сохранить качество жизни, мы не станем подвергать его избыточному лечению.

Кому может быть предложено активное наблюдение?

Решение принимается консилиумом врачей (уролог-онколог, радиолог, хирург, химиотерапевт) и всегда индивидуально. Ключевые условия:

Характеристики опухоли:

Пациент должен относиться к группе низкого риска или очень низкого риска: локальная распространенность T2a или меньше, отсутствие метастазов в лимфоузлах; шкала Глисона 6 баллов (3+3); Низкий уровень ПСА (обычно < 10 нг/мл, а в идеале и ниже); Небольшой объём опухоли по данным биопсии. Иногда могут рассмотреть и пациентов с промежуточным благоприятным прогнозом.

Отсутствие симптомов, ухудшающих качество жизни.

Ожидаемая продолжительность жизни более 10 лет. Этот пункт критически важен для пожилых пациентов. Если возраст и сопутствующие заболевания (сердечная недостаточность, диабет) предполагают меньшую продолжительность жизни, то риски от самого рака простаты становятся минимальными, а риски от агрессивного лечения — неоправданными.

Что входит в протокол активного наблюдения?

Это динамический и строгий контроль, который требует дисциплины от пациента и врача:

Анализ ПСА: каждые 3-6 месяцев. Врач следит не за одной цифрой, а также за скоростью прироста.

Пальцевое ректальное исследование (ПРИ): каждые 6-12 месяцев.

МРТ малого таза с контрастом: не реже 1 раза в год для точной визуализации изменений внутри железы.

Повторная мультифокальная биопсия простаты: проводится не чаще чем 1 раз в 12 месяцев. Это нужно, чтобы убедиться, что биология опухоли не изменилась в сторону большей агрессивности.

Когда «наблюдение» заканчивается и начинается лечение?

Протокол чётко определяет «красные флаги», при которых тактика меняется:

Устойчивый рост уровня ПСА.

Обнаружение более агрессивных клеток (Глисон 4+3=7 и выше) при контрольной биопсии.

Увеличение объёма или стадии опухоли по данным МРТ.

Появление клинических симптомов.

Почему этот подход безопасен и прогрессивен?

Многочисленные международные исследования с наблюдением более 15 лет доказали: для мужчин с РПЖ низкого риска, находящихся на активном наблюдении, выживаемость не отличается от тех, кто сразу получил радикальное лечение. При этом группа активного наблюдения избежала рисков недержания мочи, эректильной дисфункции и других осложнений.

Итог для пациента:

Если вам предложили активное наблюдение — это не значит, что врач махнул на вас рукой. Наоборот, это значит, что ваш диагноз соответствует самым благоприятным критериям и врачи предлагают вам избежать потенциального вреда от ненужного в данный момент лечения.

Анемией (снижением числа эритроцитов), что вызывает слабость, утомляемость, бледность кожи, одышку при физической нагрузке.

Лейкопенией (снижением числа лейкоцитов), что повышает риск инфекций.

Тромбоцитопенией (снижением числа тромбоцитов), что увеличивает склонность к кровотечениям и синякам.

Обычно эти изменения возникают в первые несколько недель после введения препарата.

Профилактика

Чтобы снизить риск миелосупрессии, перед началом терапии проводят тщательную оценку состояния пациента:

Анализы крови. Проверяют уровень лейкоцитов, тромбоцитов, гемоглобина, а также функцию печени и почек. Если показатели изначально низкие (например, лейкоциты < 2,5 × 10⁹/л, тромбоциты < 75 × 10⁹/л), терапия может быть противопоказана.

Оценка общего состояния. Учитывают индекс ECOG (должен быть ≤ 2) и индекс Карновского (≥ 60%).

Во время лечения важно:

Регулярно контролировать анализы крови. Это позволяет вовремя заметить снижение показателей и скорректировать лечение.

Избегать других миелосупрессивных процедур. Например, не проводить одновременно химиотерапию или лучевую терапию, которая также подавляет костный мозг.

Лечение

Если миелосупрессия возникла, врач может назначить:

Поддерживающую терапию. Например, препараты для стимуляции кроветворения (колониестимулирующие факторы), которые помогают костному мозгу быстрее восстановить выработку клеток.

Трансфузии. При сильной анемии могут переливать эритроцитарную массу, при тяжёлой тромбоцитопении — тромбоцитарную массу.

Антибиотики или противогрибковые препараты. При лейкопении для профилактики инфекций.

Коррекцию режима лечения. Возможно уменьшение дозы лютеция-177 или увеличение интервала между циклами терапии.

Важные рекомендации

Соблюдать гигиену. Часто мыть руки, избегать контакта с больными людьми, чтобы снизить риск инфекций при лейкопении.

Избегать травм. При тромбоцитопении быть осторожным, чтобы не получить синяки или кровотечения.

Питаться полноценно. Включить в рацион продукты, богатые белком, железом, витаминами группы B.

Регулярно посещать врача. Даже если самочувствие нормальное, нужно сдавать анализы крови по графику, который назначит доктор.

Если вы заметили симптомы миелосупрессии (слабость, повышенная утомляемость, частые простуды, кровотечения), обязательно сообщите об этом врачу.

❗️Не занимайтесь самолечением — только специалист может оценить степень нарушения и подобрать правильную тактику.

Перестройка этого гена встречается у 40–50% пациентов с РПЖ. Не всегда ухудшает прогноз, но в сочетании с другими изменениями (например, потерей гена PTEN — о нем ниже) рак ведет себя гораздо агрессивнее. Чаще встречается при гормонально-чувствительных формах и может вызывать более ранний переход в кастрационно-резистентный РПЖ. Помогает уточнить чувствительность опухоли к андрогензависимым стратегиям и усиливает точность прогноза.

2. PTEN loss

Потеря гена PTEN — один из наиболее неблагоприятных молекулярных факторов. Он контролирует рост клеток через сигнальный путь PI3K/AKT. Если ген выключен, опухоль растет быстрее и хуже поддается стандартному лечению. Ассоциирован с более высоким риском метастастазов. Чаще встречается у пациентов с кастрационно-резистентным РПЖ. Повышает риск прогрессирования даже при низком ПСА Чаще требует интенсивной гормонотерапии и раннего добавления химиотерапии, а в ряде случаев открывает доступ к таргетным ингибиторам PI3K/AKT. Помогает выявить скрытую агрессивность, которую не видно по обычным анализам.

3. Мутации TP53

Надежный маркер биологически агрессивного РПЖ. Связан с высоким риском рецидива после операции или лучей. Вызывает худший ответ на гормонотерапию. Ускоряет переход в кастрационно-резистентный РПЖ.

Зачем знать молекулярный профиль?

Это ключ к пониманию реальной динамики, когда нужно усиливать терапию, вовремя принимать важные решения. Это уменьшает неопределенность — один из самых тяжелых факторов при онкодиагнозе. Определять кандидатов для PARP-ингибиторов и других современных схем.

Выводы

Молекулярные данные — инструмент для подбора наиболее точного лечения и понимания степени агрессивности именно вашего варианта опухоли. Эти данные позволяют вовремя увидеть прогрессирование и расширить доступ пациентам к современным препаратам. Иными словами — это часть персонализированной онкологии, где терапия подбирается под биологию именно вашей опухоли, а не по шаблону. Эти данные действительно меняют тактику лечения.

Какие препараты обычно комбинируют:

Гормональная терапия (энзалутамид, апалутамид, абиратерон) — блокирует действие андрогенов, стимулирующих рост опухоли.

Химиотерапия (доцетаксел, кабазитаксел) — повреждает ДНК раковых клеток, останавливает их деление. Применяется, когда гормональная терапия уже недостаточно эффективна.

Таргетная терапия (олапариб) — используется при наличии мутаций (BRCA1/2, ATM). Мешает раковым клеткам восстанавливать повреждённую ДНК.

Радиолигандная терапия (лютеций‑177 PSMA) — доставляет радиоактивное вещество прямо к опухолевым клеткам. Часто применяется после других видов лечения.

Иммунотерапия (пембролизумаб) — активирует иммунную систему для борьбы с опухолью.

Новое в лечении: триплетные схемы

В последние годы в практику вошли триплеты — комбинации из трёх мощных компонентов. Одна из доказавших эффективность схем: АДТ + химиотерапия (доцетаксел) + антиандроген второго поколения (АА2).

Например, комбинация даролутамид + доцетаксел + АДТ (исследование ARASENS) показала:

увеличение общей выживаемости;

более длительное время до прогрессирования болезни.

Наибольший эффект наблюдается у пациентов с:

впервые выявленным метастатическим гормоночувствительным РПЖ (мГЧРПЖ);

обширным метастатическим поражением (более 4 костных метастазов или висцеральные метастазы).

Как подбирается схема?

Врачи учитывают:

стадию заболевания;

общее состояние пациента;

работу почек, печени, сердца;

возраст и сопутствующие болезни.

Дозы и интервалы между приёмами корректируют, чтобы лечение было максимально эффективным и переносимым.

Важно запомнить:

Комбинированная терапия — это научно обоснованный подход, а не «перебор» лекарств.

Каждый препарат в схеме выполняет свою задачу.

Триплетные схемы — не универсальное решение: их назначают строго по показаниям.

Схема лечения всегда индивидуальна — обсудите её с врачом и задайте все интересующие вопросы.

А еще мысли о том, чего я добилась к текущему моменту, размышления о будущем, страх смерти и к этому всему прибавьте ужасное физическое состояние.

Это про страх, который накрывает волной, про тревогу перед каждым анализом, про бессилие, когда силы есть только на то, чтобы дышать.

Про злость на несправедливость, на врачей, на судьбу, на себя.

Про вину за то, что не можешь быть «как раньше» и про одиночество, когда вокруг вроде люди, но ты как будто в другой реальности.

Психолог не убирает диагноз, но он помогает выдержать то, что происходит внутри в момент шторма.

Помогает разложить этот клубок из страха, боли, чувства вины и надежды.

Помогает вернуть ощущение опоры, когда кажется, что опереться не на что.

Дает место всем чувствам!  Даже тем, что обычно прячутся: злости, обиде, отчаянию, усталости.

Это про то, чтобы можно было выговорить, выдохнуть, выплакать всё, что так надоело.

Это про то, чтобы хотя бы в одном месте можно было бы расслабиться.

Психологическая помощь нужна не потому, что вы слабые, а потому что такие периоды требуют внимания не только со стороны тела, которое лечат врачи, но и со стороны вашего морального состояния, которое помогают стабилизировать психологи.

И, может быть, та поддержка и понимание, которые вы получите, даст вам дополнительные силы, которых сейчас скорее всего и так немного.

Психолог Мария Алексеева

Первичный (основной) — преобладает в опухоли

Вторичный (дополнительный) — следующий по распространённости

Каждому присваивается балл от 1 до 5, где:

1-2 — почти нормальные клетки

3 — умеренно дифференцированные

4 — клетки частично утратили структуру желез

5 — клетки полностью лишены нормальной структуры, опухоль крайне агрессивна

Сумма двух баллов образует Gleason score Порядок цифр имеет значение.

Как интерпретировать?

• Низкая агрессивность ≤6 (3+3)

• Умеренная агрессивность, преобладает благоприятный компонент 7 (3+4)

• Умеренная агрессивность, преобладает неблагоприятный компонент 7 (4+3)

• Высокая агрессивность 8 (4+4, 3+5, 5+3)

• Очень высокая агрессивность, высокий риск метастазов 9–10 (4+5, 5+4, 5+5)

Глисоновская шкала и ISUP Grade Groups

Это ключ к пониманию, с какой формой РПЖ вы имеете дело. Без этой информации невозможно объективно оценить риск прогрессирования, спрогнозировать течение и выбрать правильную лечебную тактику.

Классификация используется во всех ведущих онкоцентрах мира и обязательна для постановки диагноза, выбора лечения и оценки прогноза! Это не просто цифры в заключении, а основа персонализированного 👁 подхода.

ISUP 1 (Gleason ≤6)

Активное наблюдение под контролем онколога, без срочного лечения

ISUP 2–3 (Gleason 7)

Активное лечение: радикальная простатэктомия или лучевая терапия, часто в сочетании с гормонотерапией

ISUP 4–5 (Gleason 8–10) Высокоагрессивные формы, требующие комбинированной терапии (гормональной, лучевой, системной)

При повторной биопсии или после операции итоговый Gleason score может быть пересмотрен Это не ошибка, а отражение истинной структуры опухоли.

Именно поэтому интерпретация морфологического заключения онкологом, знакомым с современными клиническими рекомендациями, имеет ключевое значение!

Мутации BRCA1/2 и РПЖ

Напрямую связаны с более агрессивными формами РПЖ. У мужчин с наследственными BRCA-мутациями риск заболеть РПЖ выше. Таргетная терапия (PARP-ингибиторы) работает именно у пациентов с мутациями BRCA и в ряде случаев даёт выраженный ответ там, где классическое лечение затруднено.

Выводы

РПЖ при своевременной диагностике и грамотном подборе терапии в большинстве случаев хорошо контролируется. Онколог должен объяснить, что стоит за Вашим Gleason score, оценит риск прогрессирования и поможет выбрать оптимальную стратегию наблюдения или лечения. Если Вам поставлен диагноз РПЖ, особенно местно-распространённый или метастатический, обсудите необходимость генетического тестирования.

Понимание диагноза — первый шаг к эффективному лечению. Не интерпретируйте результаты самостоятельно — покажите их онкологу, который разбирается в тонкостях онкоурологии и работает по современным клиническим стандартам. Консультация онколога — это возможность получить точный прогноз и сохранить качество жизни.