Беременность Ксюши была желанной и, казалось, протекала идеально. Пока во втором триместре не начались головные боли. Врачи разводили руками. Единственным советом был банальный парацетамол. Но таблетки не помогали. Боль никуда не уходила.
Потом, в третьем триместре, появился новый, пугающий симптом — расширился зрачок на одном глазу. И снова — ни тревоги, ни диагноза. Окулист и невролог не заподозрили беды.
Тем временем катастрофа была всё ближе. Но все почему-то игнорировали явные сигналы. Что произошло дальше? И почему самого страшного не удалось избежать, расскажем в следующем посте.
На сегодня в мире в целом и в России в частности наблюдается повышение возраста, в котором пары задумываются о рождении ребенка. Но организм не готов реагировать на быстрые культурные и социальные сдвиги и работает по старинке, что приводит к некоторым противоречиям. В частности с повышением возраста в определенный момент резко растет риск синдрома Дауна:
Есть еще ряд генетических аномалий, там зависимость примерно такая же. Низким риском считается 1/1000 (в Москве даже 1/1500) и ниже.
Это базовый риск, каждой женщине в специальной программе во время скрининга (смотри ниже) рассчитывается индивидуальный риск и там учитывается раса, предыдущие беременности, размер воротникового пространства и размер носа по УЗИ.
Для своевременного выявления высоких рисков в РФ действует программа скринингов: примерно на 11, 18 и 30 неделях проводятся УЗИ, на первом скрининге берется кровь. Если требуется, дополнительно назначается консультация генетика. В крови анализируют ряд параметров и в специальной программе рассчитывается индивидуальный риск. Вот тут лично у нас случился первый нервный срыв, т.к. между УЗИ диагностикой, на которой врачу не понравился нос малыша, и получением анализов крови с расчетом риска у нас прошло 2 недели, и они были не из приятных. Возможно такой долгий срок - это была какая то халатность, т.к. мне попадалась информация, что результат дают чуть ли не тот же день. Возможно, что можно пройти УЗИ и сдать эту кровь платно и получить результат быстро (для расчетов рисков надо чтобы УЗИ и анализ крови делали в один день, а врач УЗИ был сертифицирован в программе расчета риска). В общем тут надо максимально быстро получить результаты и потом консультацию генетика.
Если на этом этапе выявляется повышенный риск генетических аномалий, врачи рекомендуют НИПТ (неинвазивный пренатальный тест), но в ОМС он не входит, стоит порядка 20-30тыс в зависимости от количества определяемых генетических аномалий. Берется кровь из вены, поэтом тест неинвазивный (для плода). Тест очень точный, но имеет недостаток - не показывает мозаичную форму генетических аномалий.
Есть альтернатива - инвазивные тесты (забор околоплодных вод и еще что-то подобное, два типа анализа), но тут есть риск осложнений (вроде порядка 1%). Они входят в ОМС. Эти тесты при должном выполнении также дают очень высокую точность и являются показанием к прерыванию беременности при выявлении отклонений.
Также существует анализ на определение кариотипа, не уверен что все генетики про него помнят, тоже может помочь в определенных ситуациях.
В общем надо постараться быстро минимизировать риски на этапе первого скрининга, т.к. второй выполняется через несколько пару месяцев, там уже ребенок пинается во всю.
Во втором скрининге снова делают УЗИ, могут назначить кровь снова с расчетом риска, считается этот риск уже в другой программе и считается менее точным. Но, возможно, с учетом данных двух расчетов суммарный расчет уточняется. Лично у меня после общения с генетиком не сложилось впечатления, что он сильно разбирался в расчете вероятностей и факторов, влияющих на результаты, так что рекомендую внимательно выбирать генетика при подобных ситуациях.
Насколько понял, при неблагоприятном прогнозе прерывание беременности на данном этапе уже гораздо сложнее, так что еще раз повторю, постарайтесь снять все вопросы после первого скрининга. Иногда будет требоваться проявить настойчивость.
Третий скрининг уже больше про внутриутробные пороки развития, выполняется УЗИ диагностикой.
Подводя итоги, программа скринингов - вещь безусловно полезная, но имеет ряд недоработок. Основная, на мой взгляд, это большой временной лаг между скептическим взором УЗИста, котором может что-то не понравится, и получением результатов анализов крови с расчетами риска и консультацией генетика. Нервов за это время тратится много, а это само по себе для беременных вредно и может способствовать другим осложнениям, так что постарайтесь этот период жизни минимизировать. Предкам в этом плане было проще, они находились в блаженном неведении, рожали раньше, а к нездоровым детям подход был проще. Нам же надо постараться минимизировать риски на раннем этапе.
Седой анестезиолог с какой-то болью в глазах смотрел на меня:
- Вы уверены, что хотите это сделать?
- Да. Вариантов нет.
- Вы можете отказаться.
- И он умрет.
Он помолчал и потер нос.
- У вас будет... Не знаю. Одна попытка. Минимизируйте время и надейтесь.
Подготовка
Пациент, которого мы обсуждали, был весьма непростым (хотя возраст всего-то 78 лет). По месту жительства ему поставили онкологический диагноз, поверхностно обследовали и всё как-то затянулось (возможно, что боялись оперировать). И окольными путями он оказался у нас.
Его определили на обследование в отделении кардиологии. Проблема по нашей части была уже весьма актуальной - опухоль сигмовидной кишки, практически полностью перекрывшая просвет. В этой почти полной непроходимости и была загвоздка - по данным КТ в поперечно-ободочной и слепой кишке были другие опухоли. Также немного полипов в прямой кишке, на вид не очень доброкачественных. И свищ прямой кишки, сложный, но не связанный с опухолью. Его бы исследовать подробнее, но МРТ сделать нельзя: у деда не удалены советские штифты, а ТРУЗИ нужные мне параметры вряд ли увидит.
Красное - точно есть рак. Зелёное - полипы. Жёлтое - возможно, опухоли, а может, и нет.
Конечно, можно поставить и кишечный стент... Но существует вероятность, что произойдет диссеминация опухоли (а такие данные всё же появляются). Поэтому решили не рисковать. Тактика в этом случае всё равно одна - операция.
Если бы не сопутствующие заболевания.
А с сердцем и прочими органами был полный разгром. Стенокардия 3 функционального класса, атеросклероз коронарных артерий под 70%, нарушения проводимости. Гипертония, нелеченная с перестройки. Одна почка вышла из чата уже давно, вторая пыхтела помаленьку. И по мелочи то там, то сям. Неплохой набор. Рентгенэндоваскулярные и сердечно-сосудистые хирурги, выразительно глядя друг на друга, попросили меня не беспокоить их - шунтировать и стентировать, мол, особо нечего. Тогда и состоялась эта беседа с анестезиологом, который за долгую жизнь насмотрелся на чрезмерно оптимистичных хирургов.
В идеале надо сделать всё с первого раза и быстро.
Оптимизация
Первое - terra incognita в ободочной кишке. Есть два КТ. Я не нашел там новообразований. Друг-лучевой диагност пересмотрел снимки вдоль и поперек. Вердикт: в поперечно-ободочной кишке пусто, в куполе что-то мелкое есть.
Второе - уровень резекции внизу. Полипы некрасивые, могут быть ранним раком. Если оставить на большую операцию, это плюс час на операцию, необходимость кишечной стомы (и вторая операция, которой может и не быть). Решение: удаляем полипы эндоскопически за неделю, получаем результаты гистологического исследования. Если придет "зло", то срежем под корешок. Если придет "добро", то смотрим только на опухоль. Накануне операции пришел ответ - аденомы без малигнизации (то есть добро).
Третье - анастомоз (соединение кишок после удаления опухоли). Конечно, сразу хочется сшить кишки, чтобы всё получилось за одну операцию. Но если будут риски несостоятельности, то лучше сделать временную стому. А если непроходимость, то вообще не делать его, а вывести концевую стому. Понять это можно будет только на операции.
Четвертое - свищ прямой кишки. То ли будет нагноение, то ли нет. Сделав ревизию, решили: на операции оцениваем, если видим, что начинается воспаление после наших действий, то отрежем, а если нет, то оставим в покое.
Пятое - стома (вывод кишки на живот). С ней безопаснее. Но закрывать её (убирать) - через новую операцию. А её может не быть. Без стомы опасно, но и повторная операция не нужна.
Как сказал директор клиники: "в общем, всё решится на столе. Действуй".
Как только анестезиолог дал отмашку, пациент был быстро сдвинут, уложен и фиксирован. Темп средний. Лучше делать медленнее, но правильно, зато не переделывать.
Лапаротомия. Ревизия. На этом этапе ещё можно уйти, если что-то не так. Анестезиолог махнул рукой: "стабильный, работайте".
Так, опухоль основная... Вот, есть, высоко от тазовой брюшины, как и предполагал; ошибка диагностов, они говорили, что ниже, но нам на руку. Небольшая, как ни странно, сантиметров 4-5. Щупаем дальше. Кишка заполнена газом и немного жидкостью, пластилина (плотного стула, похожего на глину) нет. Поперечка пустая, Рамин прав... Восходящая... Слепая, есть опухоль! Судя по ощущениям, 1 см и не прорастает, есть шанс, что добро, оставляем на потом.
Латеральный канал заварен по самые ушки. Разбираем, ищем эмбриональный слой... Мимо, ещё... Нашелся нужный путь между фасциями, и мочеточник послушно нырнул вниз, подальше от моих инструментов. Скольжу в сторону аорты и чувствую сильные удары. Смена положения, иду сразу над бифуркацией аорты. Лимфоузлы слишком крупные, нехорошо. То ли поражены, то ли просто воспаление. Надо забирать, при этом желательно сохранить нервы и найти нужные сосуды. Дедушка вряд ли половой гигант, но в любом возрасте лучше иметь возможность, но не иметь желания, а не наоборот. Ильдар вырывает меня из хирургического транса вопросом "а может, тебе ультразвук надо?". Только тогда я понял, что большую часть лимфодиссекции (удаление лимфоузлов) сделал игольчатой коагуляцией. Микросварка над аортой, и даже не подвигаешь, как лопаткой. Ух, как-то стало неуютно на мгновение, как представил, с какой лёгкостью иголка проходит сквозь аорту. "Знаешь, и так вроде неплохо идёт, продолжаем". Забрал все лимфоузлы, которые можно списать на уровень D3 (т.е. максимально радикально из разумного), и сразу разворот на нижнюю брыжеечную артерию. Поехал ниже, оголяя сосуды, сохраняя левую ободочную артерию для оптимального кровоснабжения. Красиво получилось, это хорошо. Лимфодиссекция даст деду шанс на излечение. Химия ему не светит, с его-то букетом болезней. Клипса, клипса, срезать, и дальше. Пути отхода для опухоли перекрыты.
Уже намечая, где пересеку кишку, справляюсь у анестезиолога о ситуации. "Работайте, стабильно".
Опухоль устранена. Надо решить, что делать - сшить кишку или нет? Вывести стому или так пойдет?
Можно попытаться. Анастомоз будет высоким, это хорошо. Выводить превентивную стому не надо. С другой стороны, если я ошибусь, то деду буду выводить стому уже по поводу перитонита. Аксиома Эскобара. Значит, будем идти по среднему варианту.
Кишка свободно спустилась к месту сшивания, без натяжения. Уже другой ассистент приступает к прошиванию анастомоза, а заодно и оценивает состояние свища. Свищевые ходы без воспаления, но они представляют из себя крайне прочный рубец. Из-за этого простое введение рабочей части инструмента превращается в десятиминутную вырезанную сцену Евротура после внесения флюгегенхайме. Но все затруднения разрешены, части аппарата совмещены, прошивание состоялось успешно. А для большей прочности мы обшили скрепочный шов руками по кругу.
Ежели высокий анастомоз, да хорошо лег, да ручным швом сверху прикрытый, а кишка фекалий не содержит... Рискнем. Без стомы.
В слепой кишке нашлась маленькая опухоль, явно доброкачественного вида. Удалил её через мини-разрез в стенке.
Дренаж.
Зашиваем.
3 часа на всё.
Восстановление
После операции пациент провел сутки в реанимации. На следующий день его перевели в отделение, где постарались побыстрее активизировать. Тогда же случился и первый стул. Поить, кормить начали на следующий день.
Гистологическое заключение зафиксировало 3 стадию с интересной ситуацией - лимфоузлы чистые, но есть депозит опухоли в жировой клетчатке (pT3 pN1c cM0 R0). Химиотерапия профилактическая показана, конечно, но ввиду набора заболеваний решили остановиться на монотерапии капецитабином. А вторая опухоль оказалась атеромой (внезапно так).
Через неделю я встретился с анестезиологом, который дал нам одну попытку. "Отлично, замечательно! Но не расслабляйтесь и впредь".
Дедушку выписали в полном здравии менее чем через 2 недели. Он дал добро на эту историю и фото, передает всем привет и рекомендует вовремя обследоваться, чтобы потом не проходить через подобные операции.
Слева направо - ординатор Максим Дмитриевич Булкин, хирург Мария Николаевна Пикуза, Юрий Евгеньевич Киценко (собственно, я), наш молодой герой 78 лет, хирург Ильдар Равильевич Билялов и ординатор Анастасия Андреевна Шальнева. Все, кто занимался лечением.
Я работаю оперирующим врачом-колопроктологом/хирургом/онкологом в Москве (контакты и дипломы в профиле).
Если есть вопрос по проктологии, то можно задать их в телеграм @drkitsenko (бесплатно).
Если интересуют трофеи из оперблока, то заглядывайте в тележку с препаратами (тоже совершенно безвозмездно можно поглазеть).
Ну а если вам что не так, то насильно мил не будешь. Пользуйтесь Игнором, сам использую и вам советую.
Больше месяца назад удалили верхнюю восьмерку. После удаления врач зажал нос и попросил выдохнуть. Все нормально с лункой, но во время выдоха резко заболела голова над глазом и глаз.
Прошло больше месяца, лунка давно зажила. И вот пару дней назад начала болеть голова над глазом, между глазом и над ухом, непостоянно, частые короткие приступы до головокружения. И в глазу сосуды сильно покраснели. Постоянно рубило спать и немного потряхивало, как при ознобе.
Сегодня голова не болела и состояние нормальное, но с утра была заложена ноздря с этой стороны. При чихании из нее вылетело прямо много подсохших красных и сухих черных ниточек. При промывании носа крови нет, только еще немного сухих тонких вышло. То есть где-то глубоко в носу шла кровь и там внутри засохла совсем тонкими струйками.
Это больше похоже на осложнение зуба, болезнь глаза, гайморит или инсульт?
Сегодня ничего нигде не болит, но состояние как при ознобе
Ею оказался герпес-вирус 4 типа — вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ). Данный вирус уже давненько связывали с СКВ, и вот, наконец-то, группа учёных из Стэнфордоского университета получила этому подтверждение.
ВЭБ относится к классу ДНК-вирусов, и, к сожалению, он очень просто передаётся — через слюну и другие жидкости тела. После попадания в организм ДНК вируса остаётся в ядре клеток человека пожизненно в виде вирусной плазмиды.
Обычно вирус не активен, но в некоторых случаях может реактивироваться, вызывая целый ряд заболеваний, начиная от инфекционного мононуклеоза и заканчивая онкологией.
Вирус поражает несколько типов клеток, но основным местом обитания для него являются B-клетки иммунной системы:
Ф ункций у B-клеток множество: выработка антител, распознавание/презентация антигенов, формирование иммунной памяти… благодаря всему этому (но не только) у нас работает гуморальный иммунитет (это тот, что завязан на антитела).
Так получилось, что некоторая часть B-клеток нацелена не на антигены разных инфекционных агентов, а на частицы наших собственных клеток. К счастью, в большинстве случаев они находятся в неактивном состоянии и нам не угрожают. Однако, в какой-то момент они могут активироваться и вот тогда мало не покажется — выработанные аутоантитела связываются с аутоантигенами нормальных клеток, вызывая сильное воспаление. Одной из таких болезней является системная красная волчанка, затрагивающая практически весь организм.
В проведённом исследовании было выяснено, что у здорового человека с ВЭБ только каждая 10 000-я B-клетка содержит в себе вирус, а вот у человека, больного волчанкой, инфицирована уже каждая 400-я B-клетка.
Механизм развития аутореакции, когда пробуждаются спящие B-клетки, примерно таков:
В клетке время от времени пробуждается вирус Эпштейна-Барр и начинает производить вирусный белок EBNA2. Этот белок активирует ряд ранее «молчавших» генов в B-клетке, которые начинают производить свой набор белков. Эти белки, в свою очередь, активируют множество других провоспалительных генов.
Подобное лавинное нарастание производства белков делает из спящей B-клетки крайне активную аутоантиген-презентующую клетку. Активированная клетка привлекает другие клетки иммуннитета: Т-хелперы, а затем и другие B-антинуклеарные клетки и Т-киллеры. Причём, что важно — подавляющая часть привлечённых клеток не заражены вирусом Эпштейна-Барр, а просто получили сигнал активирования от заражённых клеток. Когда таких клеток набирается много, болезнь переходит в активную стадию.
Помимо СКВ, вирус Эпштейна-Барр может также быть причиной ряда других аутоиммунных заболеваний: рассеянный склероз, ревматоидный артрит, а также болезнь Крона.
Почему только у некоторых носителей ВЭБ возникает аутоиммунная реакция, пока не ясно. Возможно, дело в штамме вируса. Возможно, нужные ещё какие-то ко-факторы, которые его пробудят.
Как предотвратить, если вы везунчик и у вас вируса до сих пор нет? Действенный способ только один: самоизолироваться где-нибудь в глуши:
Единственный способ избежать заражения, которое в городской среде практически неизбежно
Вакцины от ВЭБ в настоящий момент нет, все попытки её создать провалились (но продолжаются). Передача через слюну означает, что большинство людей заражаются ещё будучи детьми, так что носителей вируса в городской среде не меньше 90%.
Можно ли вылечить аутоиммуное заболевание, которое не поддаётся стандартной иммунносупрессорной терапии? А вот это уже можно. Пока в экспериментальном режиме с помощью модифицированных лимфоцитов Car-T. В рамках терапии Car-T нацеливаются на B-клетки, уничтожая их в ноль. Рано или поздно таким способом будут уничтожены и инфицированные вирусом клетки. К сожалению, пока непонятно, насколько долго продлится такое состояние: возможно, болезнь отступит навсегда, а возможно, вернётся через некоторое время, когда вирус снова активируется в клетках-резервуарах (эпителиальных или других клетках иммунной системы).
P.S. Ещё у меня есть бессмысленные и беспощадные ТГ-каналы (ну а как без них?):
Вот тут про молекулярную биологию, медицину и новые исследования: https://t.me/nextmedi;
А ведь сработало! Хотя речь шла не про обильное питье при легкой простуде, а про альтернативу хирургическому вмешательству. Правда, тоже легкому.
Роддом
Началась эта история еще в роддоме. Я готовилась к выписке. Между сбором сумок и оформлением бумаг я переодеваю ребенка, меняю подгузник, неудачно цепляю краем пупочный остаток с пластиковой прищепкой - и тот просто отваливается, повисая на тонком лоскуте кожи. Ну, значит, ему пора.
Зову детскую сестру и в процессе обработки ранки у меня закрадываются сомнения:
- А у него нормальный пупок?
Он и впрямь выглядел странно. Пупок ведь похож на ягоду малину - плотно собранные горошинки, расположенные в пупочной ямке. А тут центральная "горошина" заметно крупнее остальных, так, что даже над ямкой немного торчит.
Сестра не видит ничего особенного:
- Ой, каких только пупков не бывает, мы тут на всякие насмотрелись.
Я успокоилась, получила рекомендацию обрабатывать ранку зеленкой и выписалась.
Поликлиника
Но дома с пупком было не очень просто. Он вроде бы заживал, но тут же снова мок, а центральная горошина не только не уменьшалась, а, как будто подросла. Я долго кормила себя мантрой "каких мы только пупков не видели", пока муж не подал здравую мысль: да они, может, и правда видели всякие пупки. Но то, что не все из них были здоровыми - они не знают. Из роддома выписываются через неделю, и то, что некоторые пупки, может быть, с грыжей или еще какие-то проблемные - роддомовскому персоналу уже не докладывают.
Блин, это звучало так логично! Я перестала ждать чудесного исцеления, взяла ребенка и потопала к хирургу. Хирург осмотрел, сказал что-то про коагулянт и велел раз пять в день мазать йодом, а через неделю к нему - убедиться, что рассосалось. Но оно не рассосалось. Через неделю хирург, глядя на неизменившуюся картину, предлагает ехать в поликлинику при детской больнице.
Больница
Как обычно, прием в поликлинике областной больницы - это трешЪ, потому что к времени приема там относятся как к приблизительной рекомендации. Пришлось прождать лишний час, с тем, чтоб на приеме услышать от врача, что тут она ничего не сделает, мне надо в приемный покой.
В приемном покое был наплыв народу, мы снова ждали, но все когда-нибудь кончается, пришел врач. Сказал, что это фунгус пупка. Позже в интернете я вычитала, что фунгус - это такое осложнение заживания пупочной ранки - когда ткань в ней опухает и становится похожа на гриб. Основная причина - плохой уход за пупочной ранкой. Я поняла, почему и хирурги и педиатр все как один расспрашивали, как я обрабатываю ранку, часто ли это делаю. И очень про себя возмутилась - этот гриб был сразу, еще в роддоме! Я не виновата! Но доказывать было некому, возможно, в глазах общественности я так и осталась криворукой кукушкой.
Но это лирика, в моменте я изготовилась слушать врача, как лечить этот самый фунгус. Думала - все, операция, вот такой рубец... Но нет, дальше начался какой-то сюр: вкрадчивым голосом врач сказал, что в этом случае очень хорошо помогает народное средство... Вот, мол, берете соль, но не абы какую, а кусковую. В два слоя марлечки и прикладывайте к пупку - минут на 15-20, на рассвете, в зените и на закате три раза в день.
1/3
Моя реакция
Я слушаю, и не могу поверить - реально, в больнице настоящий врач предлагает мне какую-то соль в полнолуние прикладывать? Я настолько возмутилась, что, кажется, впервые в разговоре с медиком не послушно кивала, а начала расспрашивать:
- И что должно произойти? Рассосётся или отвалится?
- Усохнет.
- А если не усохнет?
- Этого не может быть.
- Ну а если все-таки? Мне сюда приходить или снова сперва в поликлинику за направлением?
- Приходите сразу в приемный покой, будем прижигать. Но такое было только один раз, и то, родители сразу отказались пробовать соль, попросили прижечь. Но у того ребенка фунгус был на очень тонкой ножке, мы просто на ночь заговоренной ниткой перевязали, сам к утру отвалился.
Я поняла, что тут все сошли с ума и настаивать на госпитализации по примеру этих здравомыслящих родителей не стала. Но мне очеь было интересно, а что же будет написано в выписке - не про соль же?! Оказалось - очень даже про нее:
Из выписки
Бред. Видимо, в медицине все стало совсем грустно.
Дом
Я поняла, что операции не избежать, но, в конце-концов, это явно не та ситуация, когда нужно реально переживать. Ну ляжем планово, прижгут или отрежут. Вероятно, даже без общего наркоза обойдется. Не самое страшное, что может произойти с человеком. Тем не менее я решила до точки выполнить это народное назначение - чтоб уж моя совесть была чиста. И фоткать процесс - чтоб доказать потом, что я не верблюд.
Пять дней зеленка - эффект как от йода на предыдущей неделе - нулевой.
На словах доктор сразу сказал начать с соли, но каменной соли дома не было, и в продаже ее, кстати, тоже не оказалось. Только мелкого помола и экстра. Каменная соль нашлась на макетплейса по мутной цене - 300 рублей за небольшой пакетик. Соль для мельниц, вся из себя морская и добытая в полнолуние русалками-девственницами. В самый раз для народной медицины.
Еще три дня прикладывали соль. "Горошина" как-то погрустнела и почернела. А на четвертый день скукожилась и отвалилась на очередном сеансе гигиены. Вид пупка стал совершенно обычным, никак не выбивающиеся из среднестатистических представлений о пупках.
1/5
Соль оказалась вовсе не такая крупная и красивая, как на картинке, но искать новую мне было уже некогда
Врач оказался кругом прав.
Этак к старости я накоплю еще и список работающих народных рецептов и начну их советовать, когда проблемы будут у внуков. А дети будут крутить пальцами у виска и втихаря писать в интернет, что бабушка по старости и дремучести только в народную медицину верит, хорошо что живет далеко и можно на ее советы кивать, но делать по-своему.
Я ведь раньше на подобные советы от старшего поколения именно так и реагировала. А теперь задумалась - может, что-то из того длинного списка про барсучий жир и сок алоэ таки могло реально сработать?
