Все о медицине

Недавно коллега из региона справедливо заметил: "Вы там в федеральных центрах умные и в потолок плюете, а у нас тут очереди безумные. Почему не расскажете, как к вам попасть?".

Он прав. Система маршрутизации онкобольных в России не всегда работает как запланировано. Если нужен непременно правильный путь, обратитесь к @DoctorrHamster, она все вам по полочкам распишет. Но есть и альтернативные варианты, опять же, предусмотренные, но спрятанные в недрах приказов.

Расскажу на примере Клиники факультетской хирургии в УКБ1 Сеченовского университета (именно про это отделение этой больницы). В ней я работаю и знаю процесс изнутри (точнее, я доцент на той же кафедре). Уверен, аналогичные схемы есть и в других федеральных центрах (НМИЦ онкологии им. Блохина, Герцена и другие), но о них пусть рассказывают их врачи.

Короткая схема: как это работает у нас по направлению колоректального рака.

1. У вас на руках документ с диагнозом "рак ободочной кишки", "рак прямой кишки", "аденокарцинома толстой кишки" и т.д.

2. Вы пишете мне личное сообщение/email (контакты внизу и в профиле) и пересылаете документы. Это нужно, чтобы я оценил, сможем ли мы помочь, и вы не платили за очную консультацию зря. Особенно если речь о паллиативе. Если беспокоитесь по поводу ПД и так далее - можете приехать на очную консультацию.

3. Если ситуация операбельная - составляем для вас четкий план дообследования. Что можно сделать дома, а что лучше сразу у нас.

4. Вы приезжаете с обследованиями, или же проходите недостающие обследования у нас, иногда с госпитализацией по профилю серьёзного сопутствующего заболевания. Настоятельно рекомендую делать ключевые обследования (КТ, МРТ, колоноскопия) в проверенных местах, мы дадим список критериев, которым они должны соответствовать. Если решите делать у нас - это будет платно, но вы получите гарантированно качественный результат и сэкономите время.

5. Оперируем по ОМС или квоте (стандартные ситуации). Лапаротомия, лапароскопия, робот. Платно, если что-то хитро-малоинвазивное, нерезидент РФ или обследование (а не лечение). Это можно узнать заранее.

Ответы на некоторые вопросы

А какие диагнозы вы берете по этой схеме?

• Рак толстой кишки (любой локализации).

• Сложные реконструкции (убрать стому).

• Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит), когда нужна операция.

• Большие доброкачественные опухоли, дивертикулит, пресакральные кисты и так далее.

А что НЕ берете по ОМС и квотам? (только платно)

• Геморрой, анальные трещины, свищи и прочая малая проктология.

• Полипы под эндоскопическое удаление.

• Малоинвазивные манипуляции, требующие специфических расходников.

А если рак не кишечника? Или что-то ещё хирургическое?

В клинике есть сильные специалисты по желудку, пищеводу, поджелудочной и молочной железе, щитовидке, печени и желчным путям, легким. Есть отличный герниолог (гигантские грыжи красиво убирает). Напишите - направлю к конкретному коллеге. Но имейте в виду, не все из них работают по такой же "заочной" схеме, и за их решения отвечать я не могу.

Почему не нужно направление от районного онколога?

Организационная коллизия. Мы - университетская клиника, государственная, имеем право лечить по ОМС и квотам, но находимся "вне" стандартной маршрутизации. Имеем право сами себе направления на госпитализацию обеспечивать как федеральное учреждение. Квоты сами делаем.

Во сколько это реально встанет? Самое главное.

• Консультации (моя, анестезиолога, при необходимости другие профильные специалисты).

• Обследования, которые вы не смогли/не успели сделать дома (КТ, МРТ, ЭГДС и т.д.). Минимально - пересмотр диска. Всё через кассу, с договором. Не забудьте потом оформить налоговый вычет!

• Малоинвазивные вмешательства (например, эндоскопическая диссекция, или что-то похожее) - если нужны.

• Онкоконсилиумы, подготовка квотных документов - бесплатно.

И главное: сколько "на лапу"?

Нисколько. Повторяю: никаких "взносов на супер-аппараты", "американский шовный материал", "смазку для робота" или "особую анестезию" не требуется. Всё, что нужно оплатить, проходит официально через кассу с договором.

А если нужна еще и химия, лучевая?

Подскажу, к кому идти. У нас длинные руки и дружественные отделения. Но гарантировать, что они возьмут на тех же условиях, не могу. Это уже их внутренние правила.

Но ведь по-настоящему бесплатно только в районном онкоцентре!

Мы и есть часть системы квот и ОМС. Вопрос в приоритетах: вы готовы ждать месяцами, рискуя дождаться неоперабельной стадии, чтобы пройти обследования на базе райцентра? Или приехать, чтобы получить высокотехнологичную операцию по квоте? Выбор за вами.

Как это выглядит в жизни (примеры из практики)

• Пациент из Нижнего Новгорода прислал идеальные обследования. Заплатил только за консультации. Операция по ОМС.

• Пациент из Екатеринбурга: половина исследований — брак. Доделывал у нас. Итог: оплата точечных обследований + консультаций. Операция по квоте.

• Пациент из Тамбова: приехал только с колоноскопией. Захотел дообследование на месте и "персональное сопровождение" (обследование за 2-3 дня). Операция по квоте.

• Пациент из Иркутской области: сделал МРТ дома, платно, в неадекватном режиме. Пришлось переделывать. Потратил время и деньги, но в итоге прооперирован по квоте.

Почему я это выкладываю?

Потому что люди не должны умирать от рака из-за незнания или неверия. Они имеют право знать, что лечение в Москве, в федеральном центре, может быть доступно без продажи квартиры.

Сколько продлится такой марафон невиданной щедрости?

Пока работает вовсю и закрываться не планирует.

На всякий случай. Я могу говорить только по направлению колопроктологии (в т.ч. онкологической) в Клинике факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко УКБ 1 Сеченовского университета.

Контакты

Москва, Большая Пироговская улица, д.6с1. 8 этаж.

Киценко Юрий Евгеньевич

Телеграм @drkitsenko

Email 6869016@mail.ru

Тележка с препаратами - тут бортовой журнал работы с примерами.

Если есть вопрос по проктологии, то можно задать их в телеграм (бесплатно).

Кломипрамин - это антидепрессант из группы трициклических (ТЦА). Препарат применяется для лечения депрессий, хронических болей, навязчивых мыслей или действий. Может быть использован для лечения ОКР. Кломипрамин имеет большую эффективность при лечении тревожных, фобических расстройств.

Особенность этого антидепрессанта в том, что его следует принимать 2-3 раза в день (В то время как обычные антидепрессанты - 1 раз в день за редкими исключениями). У кломипрамина - тимоаналептическое (антидепрессивное) действие наступает уже через 1 неделю. Возможно, это связано с особой комбинацией рецептурного профиля. Мнение других исследователей - улучшение за неделю состояния связано не с дофамином, серотонином или норадреналином, а с купированием тревоги через холиноблокирующий и гистаминоблокирующей эффекты.

Препарат блокирует холинорецепторы, что выражается в сухости слизистых, нарушении аккомодации. Блокада гистаминных рецепторов у этого препарата добавляет сонливость и слабость, а так же возможный рост аппетита и метаболические нарушения. Увеличение дофамина, норадреналина и серотонина - главные свойства антидепрессанта. Блокада норадреналина влечет за собой артериальную гипотензию.

Кломипрамин может применяться внутривенно, в тех же дозах. Это крайне важно для того, чтобы купировать депрессию в кратчайшие сроки, например, при риске аутоагрессии.

Другими словами: кломирамин - эффективный препарат в большей степени для тревожных расстройств и ОКР. Ингибирование обратного захвата серотонина у этого лекарства - самое мощное в сравнении с другими ТЦА (Амитриптилин, имипрамин и т.д.). Особенно важно - имеется возможность внутривенного введения в стационаре.

Еще больше интересного о профессиональной психиатрии здесь: https://t.me/psychopathology_active
Канал подойдет только тем, кто интересуется психиатрией на уровне работника/студента медицины. Канал создан совсем недавно, буду счастлив, если поддержите его своей подпиской. Обещаю - никакой рекламы :)

На самом деле, так можно назвать процентов 30 моих пациентов, потому что пациентопоток в мою сторону от заведующего примерно такой: какая-то хрень, разберись.
Но на этот раз ничего не предвещало беды.
Девочка 1г8 мес с паховой грыжей. Кудрявый блондинистый ангел с большими голубыми глазами.
Грыжи мы оперируем лапароскопически, то есть через три прокола с камерой в животе. Операция минут на 10, дольше все нужные бумажки потом писать.
Захожу перед операцией ещё раз поговорить с мамой, успокоить, говорю, что загадывать по времени-плохая примета, но прошу надолго из палаты не отлучаться.
Иду в операционную в прекрасном настроении. Операция простая, быстрая, приятная. Есть вероятность успеть кофе попить после неё.
Маска, катетер в вену, интубация, начали.
Захожу в живот камерой через прокол, нахожу источник проблем ребёнка, начинаю ушивать дырочку, но что-то меня беспокоит, смутное внутреннее чувство тревоги. Я решаю заглянуть во всё уголки живота камерой. Отвожу кишечник, осматриваю малый таз. Вот 2 яичка, семенные канатики, сосуды идут к почке от них, всё как положено. И тут меня прошибает холодный пот. Я зашла не в ту операционную и оперирую не своего пациента. На столе явно мальчик с крипторхизмом и грыжей, а не моя девочка с грыжей. Переспрашиваю у анестезиологов ФИО ребёнка. Подтверждают, что это МОЯ пациентка, девочка. И тут я понимаю, что меня смущало-там, где должна быть матка, был просто толстый тяж ткани. Сконцентрировавшись на грыже, я его заметила, но прицельно не обратила внимание.
Принято было решение взять биопсию яичка (яичника?) и набрать кровь на определение пола.
Но самое сложное было в конце-разговор с родителями. Я попросила маму пригласить отца тоже, чтобы не оставлять её наедине с этой ужасной новостью. Разговор состоялся. Родители в полном ахере, я как бы тоже. Отправила к эндокринологу, пока ждем дополнительные результаты.
В итоге по гистологии-нормальная ткань ЯИЧКА, по крови кариотип (пол) 46 XY. (ПОЗДРАВЛЯЮ, У ВАС МАЛЧИК)
Эндокринологи с генетиками разобрались и поставили диагноз-синдром нечувствительности к андрогенам. Это когда у андрогенового рецептора из-за мутации в геноме нарушается строение, и он не может присоединить молекулу гормона, от чего внутриутробное развития организма идёт по пути наименьшего сопротивления-развивается в женском фенотипе (типа внешний вид). По природе своей мы всё изначально развиваемся в женском фенотипе, и только под действием мужских гормонов организм превращается в мужской.
P.S: дело было на заре моей карьеры, да и правила были в больнице другие. Сейчас пациент перед операцией проходит многоступенчатый контроль идентификации личности, хирург перед операцией сам проговаривает ФИО пациента и анестезиолог сравнивает данные с браслетом на руке пациента и историей болезни.
P.P.S: в некоторых больницах до сих пор грыжи делают по старинке, через разрез в паху. Думаю, выбери родители такой метод, они бы знатно охренели в пубертате, когда у девочки-подростка не началась бы менструация или того хуже-развилась опухоль яичка

Дело было обычным вечером четверга, около года назад. В отделение поступила маленькая девочка, лет 2, с типичнейшей клиникой кишечной инфекции. Жидкий стул, рвота, температура - ничего особенного. Принимал её не я, но так как она поступила достаточно поздно, как раз перед моим дежурством - результаты анализов пришлось смотреть мне. И в биохимическом анализе крови внезапно обнаружились зашкаливающие значения мочевины и креатинина.

А это значит почки решили объявить забастовку, причем такую конкретную. Сразу поняв в чем дело, прихватив с собой штатные утюг и паяльник - для более искреннего разговора, пошел проводить углубленный допрос мамы ребенка на предмет анамнеза. Выяснилось, что недавно вся семья посещала контактный зоопарк, где трогала всякое, а всякое в ответ трогало их. Пациентку даже то ли куснула, то ли царапнула обезьянка. Возможно вы подумали, что именно это сыграет важную роль в постановке диагноза, но нет, обезьянка оказалась ни при чем. Хотя сопутствующий диагноз "Укус обезьяны" смотрелся шикарно.

По итогу, как некоторые уже догадались, девочка заразилась ханта - вирусом, вызывающим ГЛПС - геморрагическую лихорадку с почечным синдромом, или, в народе - мышиную лихорадку.

Болезнь переносят грызуны, заразиться можно от непосредственного контакта с больным животным или от его какашек, чаще всего ей болеют дачники и деревенские люди, надышавшись сухим мышиным калом в подвале или на чердаке.

Самое интересное, что болезнь далеко не всегда течет тяжело и по учебнику. Проявления разнятся от тяжелой почечной недостаточности до просто невысокой температуры. Когда в у нас в отделении лежит что-то непонятное - иногда берем на ханта - вирус и часто таки его находим.

И хоть девочка вечером чувствовала себя вполне сносно - к утру почки встали окончательно, в крови накапливались продукты обмена - и её пришлось срочно везти в Москву для проведения диализа. Так как у нас в области детского диализа нет.

Через три дня я снова пришел на дежурство, куда мне вскоре привезли сестру этой девочки. У нее были тоже невнятные кишечные симптомы, но по анализам сразу стало понятно, что она болеет тем же самым. И хоть она была постарше, заболела позже и скорее всего до такой тяжести состояния бы не дошла - на всякий случай на следующий день она тоже поехала в Москву.

На следующий день Митрич Придя на следующее дежурство, я внезапно в списке пациентов увидел уже знакомую фамилию. "Да блин, там же точно всего двое детей в семье было!" - подумал я.
К счастью оказалась однофамилица.

Вот так в ту неделю я поставил два достаточно редких диагноза, заведующей пришлось писать кучу документов на ТМК с Москвой и на перевод, а контактный зоопарк вроде как попал под проверку Роспотребнадзора, результатов которой я не знаю.

Как то так. Было интересно - плюсуй пост, мне как жутко ленивому человеку не помешает дополнительная мотивация, так как интересных случаев еще много, а информация кому - то может оказаться полезной.

Моя бабушка всегда плохо слышала. В молодости она работала на заводе и ее попросили на сутки подменить коллегу, работающую в цехе с повышенным уровнем шума.

- И ведь давали мне пакет в берушами, чуть ли не насильно заставляли надеть. Но как это я, девица-красавица, и с какой-то там ватой в ушах? Я ж герой – порты с дырой! – сокрушалась бабушка.

Не знаю, произвела ли ее неземная красота неизгладимое впечатление на джентельменов из цеха, но проблемы со слухом остались на всю жизнь.

А вчера в наш город пришла зима. Сегодня с утра иду по делам. Ледяной порывистый ветер почти поборол мои болоневые штаны на синтепоне, для защиты от всепроникающего холода надеваю капюшон. Вижу, впереди по тротуару, покрытому свежим неровным льдом, ежесекундно борясь с потерей равновесия, идет женщина. На ноги в тонких капроновых колготках надеты сапоги с 12-сантиметровыми розовыми шпильками, курточка еле прикрывает попу. Навстречу идет другая женщина, в демисезонном пальто, с оголенным декольте, роскошные локоны развеваются по ветру. Какая еще шапка, с ума сошли? Прическу же помнет! Мимо проносится еще девушка, куртка нараспашку, под ней летняя футболка с модным принтом. Все это красиво, конечно, не спорю, но от увиденного мне становится еще холоднее.

- Слава Богу, сейчас не 2000-е. Там вообще, как ноябрь-декабрь, так парад голых животов начинался! – успокаиваю я себя.

Может быть, зря я окружающих по себе сужу? Ведь терморегуляция у всех разная, да и вполне возможно, что все эти женщины профессионально занимаются моржеванием, а девушка на розовых шпильках так вообще кмс по фигурному катанию.

Кто-то скажет: «Фу, ну ты же женщина, а одеваешься, как снежная баба!» Но каждый раз, когда я слышу высказывания типа «Женщина всегда должна оставаться женщиной» или «Дрожи, но форс держи!», я задаюсь вопросом: «А будут ли встречные мимо проходящие кавалеры, чьи восхищенные взгляды я пытаюсь вызвать, выносить из-под меня утку или оплачивать лечение, в случае пневмонии, простуды, воспаления по-женски и других последствий переохлаждения? Будут ли они любоваться моей изрядно полысевшей головой после пары лет не ношения головного убора?» Нет?! Тогда смело одеваю синтепоновые штаны, теплую шубу, шапку и вперед любоваться русской зимой!