Старая история из мира медицины: медпредставители разных контор любят дарить врачам разную дребедень с корпоративной символикой: ручки, блокноты, халаты. Грешит этим и компания «Гедеон Рихтер». Одному из наших многочисленных приятелей-хирургов молодых такой вот халат и перепал, с надписью слева на груди: «Гедеон Рихтер». И логотип.
Приятель в этом халате по больнице ходил. Ну и нормально, криминала в этом нет. А тут к нему бабулька на прием пришла, с грыжей межпозвоночной. Бабуля, силу возраста — неоперабельная. Отправил приятель её к соответствующим специалистам, мол, бабушка, оперировать нельзя, идите, пусть выпишут обезболивающее и сопутствующие препараты — вам тут только консервативное лечение поможет.
Бабку отфутболили назад — таблетками горю не поможешь, идите назад, к хирургам, пусть оперируют грыжу. Бабка возвращается в больницу, в хирургическое отделение и спрашивает:
— Где тут этот ваш Гедеон? Позовите мне Гедеона, что это он придумал, гоняет меня туда-сюда!
В отделении очень удивляются и спрашивают:
— Какого Гедеона?!?!?!
А бабка отвечает:
— Ну врач ваш, Гедеон Рихтер. У него на халате его имя написано.
Вся больница этого приятеля потом только Гедеоном называла. Чуть что — «Гедеона позовите!».
Толком не знаю зачем это здесь оставляю. Возможно, когда то, кто-то с подобной проблемой прочитает этот текст и узнает, что он такой не один. Последние месяцы мне совсем плохо. Я истощена. Все симптомы остались те же, но общая слабость достигла невозможного градуса. В глазах все потемнело. Чувство, что я не живая и не мёртвая. Я только лежу, любое действие (встать с кровати и дойти, например, до туалета) дается с огромным трудом, от слабости начинает трясти. Прошла еще обследование(общее- кровь, УЗИ) - все идеально. Ну как это? Мой дед имел онкологию в нескольких местах, анемию 60, плюсом у него был атеросклероз, гипертония. И он до последнего чувствовал себя годно. Я по обследованиям не имею объективных причин к такому состоянию. Но выгляжу и чувствую себя как умирающая, не менее. Может это порча? Планирую сдать много анализов в ближайшее время, на все подряд. Может где то что-то выстрелит? Мечусь между лежать- умирать и не сдаваться-искать.
Итак есть проблема с стопами, а именно рандомное уплотнение на стопах, что левая что правая не важно. Появляться не большое уплотнение на стопе размером примерно 15*15 мм возникает совершенно спонтанно, и держится тоже от нескольких часов до нескольких дней, а потом само проходит. Часто перед тем как появится, это место начинает сильно чесаться потом оно резко уплотняется и так очень часто, началось с полугода назад. Само по себе место не болит только чешется. Например сегодня в районе пятки вчера это было в районе пальцев и все опухло. Дайте совет куда идти и что это может быть.
Несмотря на то, что красные "родинки" на коже встречаются чрезвычайно часто и имеются практически у каждого взрослого человека, упорно бытует мнение, что их появление непременно связано с "зашлакованностью печени", даже некоторые врачи на вопросы пациентов о происхождении этих новообразований небрежно бросают: - "Гемангиомы. Печень надо бы почистить". Что на самом деле из себя представляют гемангиомы и связано ли их появление с печенью рассмотрим ниже. ВНИМАНИЕ! Статья о новообразованиях кожи, которые не бывают приятными на вид, просьба брезгливым, впечатлительным и трапезничающим, пролистать этот пост в ленте. =)
Вишнёвые ангиомы
Термин «гемангиома» исторически употребляется для определения вообще любых сосудистых аномалий и является очень общим и не всегда точным. Гемангио́ма (от греч. haima — кровь + angeion — сосуд + -oma — окончание, обозначающее опухоль) — доброкачественное новообразование из аномально разросшихся клеток внутренней поверхности кровеносных сосудов (эндотелия).
Существуют определённые трудности диагностики, связанные с путаницей в терминологии и схожестью различных видов сосудистых аномалий. Помимо этого, зачастую используются устаревшие и(ли) разговорные названия (земляничная гемангиома, винное пятно, лососевое пятно, укус аиста) или гистологические термины (капиллярная, кавернозная гемангиома), которые невозможно определить на глаз. Их применение в практической медицине бесполезно и приводит к диагностическим и лечебным ошибкам.
В настоящее время для диагностики рекомендуется использовать только классификацию, утвержденную международным обществом по изучению сосудистых аномалий (ISSVA). Что интересно, наш сегодняшний предмет обсуждения - вишнёвые ангиомы не включены в эту классификацию, хотя они определённо имеют выраженные клинические и гистопатологические особенности и широко распространены у населения.
Итак, вишневая ангиома она же: ангиома сенильная Дюбрея, пятна Кемпбелла де Моргана, старческая гемангиома. В английском языке синонимов ещё больше - senile angioma, angioma eruption, angioma tuberosum, senile ectasia, angioma nodulare cutis, perles sanguines, ruby spots (Это к вопросу о путанице в названиях, диагнозах и нозологиях).
Это широко распространённые доброкачественные, безвредные кожные новообразования, представляющие собой плоские пятна или куполообразные эластичные бугорки с гладкой поверхностью; первоначально рубиново-красные, позднее темно-красные, бордовые или фиолетовые, размерами обычно от одного до пяти миллиметров. Могут быть также в виде многочисленных красных точек, похожих на петехии размером менее миллиметра.
Развиваются, как правило, с точечного, интенсивно-красного пятнышка, постепенно (в течение месяцев) увеличивающегося и образующего выпуклый бугорок, который со временем может приобрести дольчатый или даже полипозный вид. Вишнёвые ангиомы могут встречаться на любой части тела, где есть кровеносные сосуды (за исключением слизистых) поодиночке, или быть очень многочисленными, диссеминированными.
Цвет вишнёвых ангиом может меняться в зависимости от длительности их существования и с возрастом пациента - давние образования и ангиомы у пожилых пациентов как правило темнее, за счёт более глубокого залегания в дерме. В случае тромбоза (например, после травмы) вишнёвые ангиомы могут становиться практически чёрными. Есть наблюдения, что при гипоксии организма все имеющиеся ангиомы приобретают синюшный оттенок, а при нормализации состояния, возвращают исходную ярко-красную окраску. Иногда можно заметить светлый ареол вокруг ангиомы.
Механизм образования
Вишневые ангиомы развиваются из микрососудов - капилляров (от лат. capillaris — волосяной), которые являются самыми тонкими сосудами в организме человека, стенки капилляров состоят всего из одного слоя клеток. Капилляры образуют обширные сети между артериями и венами, питая каждую клетку организма.
Схема капиллярной сети
Основной причиной вишневых ангиом является локальное увеличение количества капилляров кожи и пролиферация (усиленное деление) эндотелиальных клеток. В результате чего, капилляры значительно расширяются за счёт стенок (просвет их при этом сужается), скопления расширенных капилляров образуют дольки, становясь видимыми через эпидермис.
Схематичное изображение среза вишнёвой ангиомы
Учитывая, что формирование вишнёвой ангиомы связано с аномальной пролиферацией клеток капилляров, технически она является доброкачественной опухолью. Почему это происходит не известно. Так как вишневые ангиомы в основном появляются после 30-40 лет, считается, что основная причина - накопление мутаций, связанных со старением и различными внешними повреждающими факторами, воздействующими на кожу в течение жизни. Хотя установлена связь вишнёвых ангиом с некоторыми заболеваниями, злокачественными новообразованиями и определёнными химическими воздействиями, в основном они развиваются у соматически здоровых людей и, вероятно, являются естественными спутниками старения организма.
Предполагаемые причины и факторы риска
Возраст, как уже говорилось выше. В зарубежных источниках указывается, что вишневые ангиомы наблюдаются у 5% подростков и 75% взрослых старше 75 лет. Но по моим личным наблюдениям, частота вишнёвых ангиом у лиц старше 50 лет стремится к 100%.
Генетические мутации определённо играют роль в развитии вишнёвых ангиом. Существует несколько исследований, согласно которым, в большинстве исследованных гемангиом были обнаружены соматические миссенс-мутации в генах GNAQ и GNA11.
Гормональные факторы. Беременность и повышение уровня гормона пролактина, например, при гормонпродуцирующих опухолях. Имеются отдельные сообщения о появлении сотен ангиом во время беременности и их разрешении после родов.
Эруптивные вишневые ангиомы. Этот термин указывает на внезапное развитие множественных и распространённых вишневых ангиом. Они могут наблюдаться при следующих состояниях:
Некоторые заболевания могут вызывать образование множественных ангиом. Если у молодого пациента появляются множественные вишнёвые ангиомы, важно помнить о возможности наличия наследственных (семейных) кавернозных мальформаций. Образования могут быть более синюшного оттенка, в отличии от типичного красного цвета вишневых ангиом. В случае, если ангиомы окружены пурпурным венчиком, следует исключить амилоидоз.
Воздействие некоторых лекарственных препаратов. Имеются данные о возникновении множественных вишнёвых ангиом на фоне применения Циклоспорина, Рамуцирумаба, Тамсулозина, Бромидов. В виде побочного эффекта от местного применения крема с азотистым ипритом для лечения витилиго.
Воздействие химических веществ, например после воздействия 2-бутоксиэтанола (растворитель для красок, чистящих средств, чернил). Имеются данные о возникновении множественных ангиом у иранских жертв химических атак 1988 года.
Хроническая реакция трансплантат-хозяина. Эруптивные ангиомы бывают связаны с болезнью "трансплантат против хозяина" (осложнение, возникающее, когда после трансплантации стволовых клеток или костного мозга в результате того, что пересаженный материал начинает атаковать организм реципиента).
Есть некоторые данные, согласно которым эруптивные вишневые гемангиомы связаны с лимфопролиферативными заболеваниями (группа заболеваний, при которых наблюдается неконтролируемая выработка белых кровяных телец - лимфоцитов). Возможным механизмом является гиперсекреция фактора роста эндотелия сосудов в ответ на повышенный уровень интерлейкина. Поэтому предполагается, что если у пациента внезапно обнаруживаются множественные вишнёвые ангиомы, наряду с системными симптомами и лимфаденопатией, его следует обследовать на наличие мультицентрической болезни Кастлемана и других лимфопролиферативных нарушений.
Вирус герпеса человека-8 (HHV8). Одно исследование показало, что в 53% случаях эруптивных вишнёвых ангиом был обнаружен вирус герпеса-8.
Иммуносупрессия. Согласно одному обсервационному исследованию, хроническая иммуносупрессия, будь то ятрогенная или связанная со старением, тесно связана с эруптивными вишневыми ангиомами.
Вакцинация против COVID-19. Имеется одно сообщение о случае, когда у 55-летней женщины развились эруптивные вишневые ангиомы после первого этапа вакцинации против COVID-19, а затем после второй дозы.
А как же печень? Откуда же взялось убеждение о связи вишнёвых ангиом с заболеваниями печени? По всей видимости из-за известного симптома в виде "сосудистых звёздочек" (телеангиэктазий) при циррозе печени.
Несмотря на то, что телеангиэктазии и вишнёвые ангиомы это абсолютно разные по механизму развития состояния - первые являются результатом стойкого расширения (эктазии) сосудов, а вторые, как выше упоминалось, относятся к доброкачественным опухолям, многие люди упорно считают безобидные ангиомы признаком заболеваний печени, что в корне неверно и разница довольно очевидна.
Вишнёвые ангиомы соматически здорового человека и телеангиэктазии у пациента с циррозом печени
Диагностика
Вишнёвые ангиомы определяются клинически на основании визуальных характеристик и затруднений с диагнозом как правило не бывает. В редких спорных случаях достаточно осмотра с помощью дерматоскопа, чтобы определить признаки сосудистого строения в виде характерных лакун со светлыми перегородками.
слева клинический вид образования, справа визуализация через дерматоскоп.
Другим диагностическим инструментом является оптическая когерентная томография, которая помогает определить размеры, глубину ангиомы и потенциально может предсказать реакцию образования на лазерную терапию. Гистологическое исследование необходимо в сложных случаях, особенно, при подозрении на злокачественность, в этом случае новообразование должно быть удалено полностью и отправлено на гистопатологическое исследование.
Дифференциальная диагностика
Как правило, вишнёвые ангиомы сложно спутать с каким-либо иным кожным образованием, но любой врач должен держать в голове что некоторые заболевания могут имитировать безобидные ангиомы:
Телеангиэктазии
Сложно спутать с чем-либо ещё, благодаря характерной особенности в виде маленького центрального бугорка и расходящихся от него сосудов - паукообразная форма. Ещё один признак - обесцвечивание при надавливании предметным стеклом и быстрый возврат окраски после прекращения давления.
Меланома беспигментная (амеланотическая)
Самое грозное кожное новообразование. Узловую форму, в принципе, можно спутать с ангиомой. Диагностическими критериями будут: быстрый рост, изъязвление, кровоточивость, часто присутствует болезненность.
Пиогенная гранулёма
Доброкачественное образование, которое возникает в результате травматизации кожи, отличительными особенностями является блестящая, "влажная" поверхность, выраженная кровоточивость, частое наличие "воротничка" эпидермиса у основания образования.
Ангиокератома
Доброкачественное гиперкератотическое образование на коже, состоящее из расширенных субэпидермальных капилляров и сопровождающееся нарушениями ороговения. Часто встречается на половых органах. За счёт утолщения эпидермиса над расширенными сосудами, обычно чёрного цвета.
Петехии при других состояниях и заболеваниях Петехиальная сыпь (точечные кровоизлияния) связана с выходом крови из капилляров кожи и может возникать из-за нарушений в работе многих систем организма, при длительном приеме некоторых лекарственных препаратов, при инфекционных заболеваниях (сепсис, тиф, скарлатина и др.), а также при физическом воздействии на кожу из-за которого возникает повреждение внутрикожных сосудов (при ношении слишком тесной одежды из грубой ткани, при физической травме кожи) или при натуживании.
Лечение вишнёвых ангиом
Специфического лечения не существует, да и лечение, как правило, не требуется, за исключением случаев локализации ангиом в местах, подвергающихся частой травматизации.
Пациенты обычно хотят удаления образований сугубо в косметических целях. Хирургическое удаление является основным методом, но можно так же удалять с помощью криотерапии, склеротерапии, лазеров. Неодимовый лазер Nd:YAG дает лучшие результаты при лечении доброкачественных сосудистых очаговых образований. Но возможно развитие стойкой гиперпигментации в очагах воздействия, особенно у смуглых людей. Криодеструкция на мой взгляд, достаточно сомнительный метод в случае ангиом. При удалении жидким азотом, требуется некоторая компрессия образования. Желательно проводить процедуру специальным крио-пистолетом, имеющим зонд для такой компрессии. Радиоволновое удаление. Мелкие ангиомы удаляются без анестезии с использованием электрохирургического инструмента небольшой мощности. В случаях более крупных вишневых ангиом применяется тангенциальная эксцизия после инъекции лидокаина и эпинефрина. Склеротерапия раствором натрия тетрадецилсульфата 3%.
Ещё раз хочу напомнить, что вишнёвые ангиомы абсолютно доброкачественны и безвредны. И, за редким исключением, не являются признаком какого-либо заболевания, наличия паразитов, зашлакованности организма и тому подобного.
По многочисленным просьбам показываю более наглядно. Вот зуб, который растёт неправильно и под собой выращивает кисту, которая может давать нагноение. Делаем анестезию, надрезаем немного десну где-то на 1 см над зубом. Отпиливаем коронку, достаём. разделяем корни между собой, достаём по одному. Вытаскиваем кисту, обрабатываем антисептиком, десну на место, наложили пару швов. Время от момента вкола анестезии до выхода пациента из кабинета составило 15 минут. На столе у меня лежит разделённый зуб и вылущенная киста. Сверхсложного и жутко болезненного тут ничего нет! Когда я слышу истории про удаление зубов в течение 2,3,4 часов, то это вызывает у меня недоумение! Что там делают с пациентом все это время? Также я не понимаю зачем ради этой фигни класть человека под наркоз? Просто выбирайте врача, который не делает из удаления зуба эпопею, а того, кто обладает должными знаниям и умеет применить их на практике.
Если есть какие-то вопросы по стоматологии, то смело задавайте в комментариях.
Не надо обижаться, если я вас отсылаю к какой-то главе, так как вопросов становится много, а разжевывать каждому одно и тоже по несколько раз тяжело.
Если что-то персональное, то пишите в ЛС в телеграм https://t.me/vadbel1310, отвечу всем. Консультация БЕСПЛАТНАЯ, мне не жалко.
И ещё! Если что-то срочное, то звоните +79057685253(телеги на номере нет) в 8 до 22 по Москве. Если не отвечаю, то значит работаю, пишите в телегу.
Так как, вас становится нереально много, то СРАЗУ ПО ДЕЛУ! Не надо всяких прелюдий, а можно вопрос, удобно ли вам? и т.д. Пишем по пунктам.
Здравствуйте,
меня зовут ....,
я с Пикабу… или откуда-то ещё.
Из такого-то города\региона ( это важно чтобы смог сразу найти того, к кому можно будет вас направить, если что).
Задаем вопрос.
Если вопрос связан с заболеванием, то заполняем форму
Жалобы: что болит, когда выпало, когда появилось… и т.д.
История болезни: когда началось, где и когда пробовали лечить, когда удалили зуб и т.д. Соблюдаем хронологию. Стараемся рассказывать покороче.
Какие сопутствующие патологии: обмен веществ, инфекционные заболевания, какие препараты принимаем
Если возможно, то присылаем фотографию на телефон.
Кидаем снимки, если есть.
Если есть КТ, то кидаем на почту vadbel1310kt@yandex.ru В теме письма указываем ваш никнейм телеграме, чтобы я мог понять кто это прислал, посмотреть и ответить.
Что бы вы хотели получить от консультации? Совет? Направление? Лечение?
Пишите, пожалуйста, текстом, так как мне проще читать. Отвечать буду голосовыми, так как строчить ответ десяткам людей в день достаточно тяжело. Без обид, я стараюсь помочь всем.
Если не отвечаю, то могу быть загружен, позже напишу. Если вдруг забыл про вас, не стесняемся, через день-другой напоминаем. Живу в очень интенсивном ритме.
Если вдруг кому удобнее читать всё это в телеграме, то у меня есть паблик https://t.me/vadbel1310public Там дублируются все посты. Там удобнее навигация по главам.
Каждая машина нуждается в регулярном техосмотре и люди не исключение, потому наше светлейшее министерство здравоохранения придумало диспансеризацию. Изначально штука была классная: там тебе и онкомаркеры, и УЗИ всякие, отдельные личности умудрялись даже пройти МРТ. Но время шло и рулить стали экономисты, потому список обследований сократился, а план остался и даже растет. Сейчас это выглядит вот так с разбивкой по годам:
Расшифровка: ОАК - общий анализ крови (что из пальца), хол - холестерин, глю - глюкоза, ФЛГ - флюорография, кал - кал на скрытую кровь, ЭКГ - электрокардиограмма, ВГД - внутриглазное давление, ССР - сердечно - сосудистый риск
Да, список исследований короткий, но не бесполезный. Даже с таким набором можно умудриться что-то найти.
Эта мелкая история произошла почти в самом начале моей работы. Я уже активно знакомилась с участком, а начальство активно требовало с меня план как со взрослого терапевта. Когда знакомое население стало заканчиваться, мы с медсестрой устремили взор на родню этих пациентов. А что? Им хоть какие-то анализы, нам палочка в план. Все честно.
На наш клич отозвалась одна льготница. Услышав обещание взять анализы вот прям щас, она притащила с собой своего мужа. Пока я выписывала ей бесплатные рецепты, моя медсестра брала у ее мужа кровь, а потом за руку провела на ЭКГ и флюорографию. Управились быстро.
К сожалению, результаты были не очень радужные: в крови лейкоцитоз 19 (норма 4-9) и Тени Боткина - Гумпрехта - это признак Хронического лимфолейкоза. Отправили мужчину к гематологу, тот сказал, что найдено вполне вовремя. Сейчас пациент состоит на учёте и принимает спец лечение.
На ранних стадиях этот лейкоз особо никак себя не проявляет и виден только по общему анализу крови. Жалобы неспецифичные: слабость, утомляемость, иногда снижение аппетита. Звучит как обычная хандра или усталость после работы. А вот на поздних все гораздо хуже, вплоть до того, что организм не может в нормальном количестве вырабатывать кровяные клетки, растут лимфоузлы по всему организму, а также селезёнка и печень, бонусом появляется ужасная ломкость сосудов и синяки по всему телу. Потому, пожалуйста, проходите хотя бы такой коротенький медосмотр раз в год.
Понимаю что ворсинки плоские - это признак целиакии. Про инфильтрат с эозинофилами непонятно. Антитела к глиадину, трансглюмитазе и эндомизию сдавались ранее и были в пределах нормы. К терапевту запись через 12 дней, он даст направление к гастроэнтерологу - это долго. Кто понимает напишите нормальным языком, что значит результат биопсии.
В биопате фрагмент слизистой тонкой кишки с сохраненной на большом протяжении гистоархитектоникой, очагово отмечается уплощение ворсинок. В собственной пластине умеренно выраженная лимфоплазмоклеточная воспалительная инфильтрация с примесью эозинофилов. Количество мэл в пределах нормы.
Статины - гиполипидемическое средство (т.е. препараты, снижающие уровень холестерина).
Являются одними из наиболее изученных классов препаратов в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, а также снижении рисков повторных осложнений ишемической болезни сердца (в т.ч. острого инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии), смертельных исходов.
Наиболее известные представители группы статинов: 🔹Аторвастатин 🔹Розувастатин 🔹Симвастатин 🔹Питавастатин 🔹Ловастатин
Основные показания для приема:
🔺гиперхолестеринемия (для снижения повышенного общего Хс, Хс-ЛПНП в плазме крови);
🔺вторичная профилактика сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) с целью снижения смертности, риска инфарктов миокарда, инсультов, повторных госпитализаций.
Многие боятся приема статинов из-за возможных побочных эффектов. Но, если препарат работает, то априори есть такие эффекты. Даже у Но-шпы они есть.
Самые распространенные возможные нежелательные побочные эффекты от приема статинов:
🔸мышечные и головные боли, но и они встречаются в всего лишь в 0,05-0,1% случаев (необходим контроль специального фермента КФК в биохимическом анализе крови)
🔸еще реже развиваются нарушения работы печени (лекарственный стеатогепатит), менее 0,05% .
🔸возможны также нарушение сна, запор, тошнота, диарея, повышенная утомляемость, лихорадка, кожный зуд, припухлость суставов, менее 0,03%.
Польза от применения статинов (если они назначены по показаниям) в отношении снижения риска осложнений и прогрессирования заболевания, сердечно-сосудистой и общей смертности, значительно превышает возможные побочные эффекты.
Если препарат назначен правильно - он продлит годы жизни в нормальном качестве.
Как у любого препарата, к статинам есть строгие противопоказания:
🔺заболевания печени в активной стадии (в т. ч. активный хронический гепатит, хронический алкогольный гепатит);
🔺возраст до 18 лет (эффективность и безопасность применения не установлены) за исключением гетерозиготной семейной гиперхолестеринемии (применение противопоказано у детей в возрасте до 10 лет).
Механизм действия статинов заключается в том, что они способны подавлять (угнетать) синтез холестерина в печени благодаря воздействию на особый фермент под большим названием - 3-гидрокси-3-метилглутарил коэнзим А-редуктазы (т.е. блокируют данный фермент, растет количество рецепторов к плохому холестерину). В последствие происходит снижение содержания общего холестерина, «плохого холестерина» (научное название ЛПНП, или липопротеиды низкой плотности) в плазме крови, как итог - снижение развития либо прогрессирования атеросклероза (антиатеросклеротическое действие).
Курсовой прием статинов НЕВОЗМОЖЕН. Их назначают на неопределенно долгий срок, можно сказать, пожизненно. ❗️Но под контролем липидного спектра (общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП), печеночных ферментов (АЛТ, АСТ) - первый контроль осуществляю через 4 недели от начала приема, потом через 3 месяца, потом раз в 6 месяцев, контроль КФК плазмы крови при необходимости.
Если отмечается трехкратное, относительно верхней границы нормы, повышение активности АСТ и/или АЛТ, лечение препаратом должно быть прекращено (т.е. если верхняя граница нормы АЛТ - 40е\л, повышение выше 120 е/л, является показанием для отмены).
‼️Нельзя назначать себе статины самостоятельно или менять/отменять препарат без согласования с врачом.
