Все о медицине

Продолжим тему неоднозначных препаратов в лечении остеоартрита (уже поговорили о доказательствах приема хондропротекторов).

Итог для ЛЛ:

Простого и однозначного ответа нет, каждый случай уникальный.

На сегодняшний день доказано, что эффект лучше чем плацебо, снижение боли наравне с НПВП, но очень недолговечный, что, учитывая высокую стоимость курса лечения, должно проговариваться индивидуально.

Гиалуроновая кислота - это компонент синовиальной жидкости, придающий вязкость и компонент суставного хряща, помогающий поглощать воду, что придает упругость.

Молекула гиалуроновой кислоты содержит от 5 до 20000 кДа, в среднем 3 000 кДа (данные с вики).

Препараты гиалуроновой кислоты используются более 30 лет, на рынке их много, основное различие по молекулярной массе:

- Низкая (500-730 кДА);

- Средняя (800-2000 кДа);

- Высокая (2000-6000 кДа).

У пациентов с остеоартритом количество гиалуроновой кислоты в суставе снижено. Казалось бы, что может вызывать сомнения, если чего-то мало, нужно сделать много и все, вопрос решен! Но не все так однозначно.

Что показывают клинические исследования?

Препараты с высокой молекулярной массой должны оказывать лучший клинический эффект, на практике явных доказательств этому нет, кроме большей частоты нежелательных эффектов.

(Препараты гиалуроновой кислоты нельзя вводить при воспалении в суставе, особенно с высокой молекулярной массой).

Гиалуроновая кислота может оказать реальное уменьшение боли по сравнению с плацебо, только эффект достаточно короткий.

Из сустава выводится за несколько дней (зависит от молекулярной массы).

По данным полученным в пробирке у гиалуроновой кислоты есть опосредованное противовоспалительное и антикатаболическое действие. Все это накладывается друг на друга и получаем суммарный эффект, но все равно недолгий, в среднем до 6 месяцев.

Сравнение с плацебо на протяжение года.

Пациентам, которым первое введение гиалуроновой кислоты было эффективно, рекомендовано повторное введение при возобновление симптомов.

Источник.

Что думают международные сообщества.

OARSI: Международное общество исследования остеоартрита - рекомендуют при индивидуальном подходе.

AAOS: Американская академия хирургов-ортопедов - не рекомендуют, т.к. не видят доказанной эффективности.

ACR: Американская коллегия ревматологов - условно рекомендуют, если предыдущее лечение не дало результат.

ESCEO: Европейское общество по клиническим и экономическим аспектам остеопороза, остеоартрита и заболеваний опорно-двигательного аппарата - рекомендуют при недостаточной эффективности НПВП.

EULAR: Европейская антиревматическая лига - рекомендуют использование.

Источник 1.

Источник 2.

АРР: Ассоциация ревматологов России - рекомендуют использование.

Мое мнение практического врача:

Использование гиалуроновой кислоты не вошло в мою рутинную практику. Я наблюдал некоторый положительный эффект, но, как и в вышеизложенных обзорах, достаточно кратковременный, что, учитывая высокую стоимость терапии, проигрывает более перспективному, с моей точки зрения, лечению.

Более перспективным методом лечения считаю PRP (плазма обогащенная тромбоцитами).

Мета-анализ сравнения введений в коленный сустав плазмы обогащенной тромбоцитами и гиалуроновой кислоты с оценкой эффективности через 3, 6, 12 месяцев. PRP показывает более быстрое и продолжительное наступление эффекта - снижение боли, улучшение функции сустава и сопровождается меньшим количеством побочных явлений.

Пруф 1.

Пруф 2.

Что еще интересно было бы разобрать?

Споры, замечания, предложения оставляйте в комментариях.

Ну и традиционно, чтобы иметь современные и практически оправданные знания о здоровье суставов и тела нужно всего лишь... подписаться на телеграм, ВК или дзен.

Гемолитическая болезнь новорожденных

В основе - иммунологическая несовместимость крови плода и матери (АГ-АТ)

ГБ развивается при конфликте по резус-фактору (резус - женщина, беременная резус + плодом) , групповая несовместимость крови (женщина I(0) группы крови беременна плодом II(A) или III(В)) и другие менее изученные антигены.

Кратко : комплекс аг-ат проникают через плаценту, вызывая гемолиз эритроцитов ребёнка, угнетается гемипоэз - > образование большого количества непрямого билирубина, гемолитическая анемия и появление бластных (незрелых) эритроцитов.

Резус - конфликт. Резус - мама и резус + плод. Причины: 1) сенсибилизация женщины переживаниями резус + крови в прошлом
2) прошлая беременность резус + ребёнком

Несовместимость крови плода и матери по системе АВ0, когда у мамы 0(I),а у плода любой другой. Антигены А и В плода проникают через плаценту в материнский кровоток, вызывая выроботку антител. Характеризуется более лёгким течением. Несовместимость может развиться уже в течение 1ой беременности.

Клинические проявления.
1) внутриутробная гибель плода с 20 по 30ю неделю беременности
2) отечная, желтушная, анемическая формы.

Общее для обоих : нормохромная анемия, увеличение эритробластов, гепатоспленомегалия.

Отечная форма. Крайне тяжёлая, летальная форма. Характеризуется гепатоспленомегалией, гидроперикардит, гипоальбуминемия, асцит, плеврит, увеличение массы ребёнка в два раза по сравнению с нормой, отечность плаценты.
Эритроцитов 1-1,5 х 10^12, гемоглобин 35-50 г/л, эритробластемия.

Желтушная форма. Спустя несколько часов после родов у ребёнка стремительно нарастает желтушная окраска кожи, интенсивный прирост непрямого билирубина в крови. Гепатоспленомегалия, увеличение лимфоузлов, иногда сердца.

Опасное осложнение этой формы - билирубиновая энцефалопатия (ядерная желтуха), которая возникает из-за повышенного содержания непрямого билирубина. Непрямой билирубин может проникать через ГЭБ, вызывая токсичное действие на кору головного мозга, мозжечок,что проявляется судоргами, рвотой, гипорефлексией, срыгиваниями, мозговым криком, выбуханием родничка, вялостью, плохим сосанием.
Опасный уровень непрямого билирубина > 306-340 мкмоль/л - доношенные
И >170-204 мкмоль/л у недоношенных.
Может быть гибель ребёнка или поражение цнс.

Анемическая форма. Более благоприятная по течению. Анемия, бледность кожи, гепатоспленомегалия.

Диагностика : 1) определение группы крови и резус - фактора мамы и отца ребёнка
2) гемотрансфузионный анамнез
3) наличие выкидышей, мертворождений в прошлом, детей с гемолитической болезнью плода

❗Если есть риск развития ГБ плода, у женщины в динамике оценивают титр специфических антител.

❗Пренатальная диагностика: УЗИ, допплерография маточно-плацентарного кровотока и максимального кровотока в средней мозговой артерии с оценкой функционального состояния развивающегося ребёнка.

❗Характерными УЗИ критериями являются : плацентомегалия, гепатоспленомегалия, многоводие, рпсширение пуповинной вены, кардиомегалия, перекардиальный выпот, гидроторакс.

Кордоцентез (исследование пуповинной крови) и амниоцентез (исследование околоплодных вод)

❗При рождение ребёнка определяют его резус, группу крови, содержание гемоглобина и билирубина в пуповинной крови.

Лечение.
Желтушная форма - фототерапия (изменяется физикохимическая структура непрямого билирубина и его уменьшение), инфузионная терапия по последним данным не актуальна (если только у ребёнка нет дегидратации), желчегонные средства при синдроме холестаза.
Операция заменного переливания крови (ОЗПК). Показания: - Билирубин в пуповинной крови выше 68 мкмоль /л, гемоглобин 100-140 г/л, почасовой прирост билирубина выше 6,8 мкмоль/л, уровень билирубина >260,290 и 310 мкмоль/л на 1,2,3 сутки жизни

Подбор крови для ОЗПК
-При резус конфликте. Резус - кровь соответственно группе крови ребёнка
-При групповом конфликте. Кровь 0(I) группы соответственно резус принадлежности ребёнка
- В неясных случаях. Резус - эритроциты 0(I) группы, плазма АВ (IV) группы.

Анемическая форма. Мембраностабилизаторы - витамины С, Е.
Нестероидные анаболические препараты - рибоксин.
Переливание эритроцитарной массы (если гемоглобин ниже 100 г/л до второй недели жизни и если ниже 80 г/л с 3-4й недели жизни) .

Профилактика.
1) внимательное переливание крови с учётом резус принадлежности
2) женщинам с резус - кровью не рекомендуется прерывать беременность, наступившей впервые
Специфическая профилактика : введение иммуноглобулина антирезус Rh0 человека после абортов, родов резус + плодом, внематочной беременности, после инвазивной перенатальной диагностики - биопсии хориона, амниоцентез, кордоцентез.

Ринопластика - часть 1

Ринопластика - часть 2

В этом посте расскажу именно про отходняк от наркоза. И как я впервые себя увидел после операции.

Приходить в себя от наркоза я стал отрывочно. Помню первый момент что я трогаю свой живот и там завязка от хлопчатобумажного кимоно, через какое-то время на мне был уже обычный халат. Когда меня переодели, в какой момент - большая загадка. В целом для меня отходняк от наркоза был похож на пробуждение от сна, снились сны. Переодически в палату заходили мед сестры я что-то им отвечал и засыпал на какое-то непродолжительное время.
Запомнился момент, когда мне вливали физ раствор, было холодно и шла дрожь по всему телу - но, чтобы невероятно удивило меня, так это тепловентиллятор с трубкой который гнал теплый воздух под одеяло и становилось тепло. В целом я все равно был слишком бессилен чтобы все это четко осознавать и на вопросы "тепло ли мне", односложно отвечал "да"
Хотелось в туалет, в "утку" сходить не получилось, через какое-то время мне сказали что можно попробовать встать и самому дойти до туалета за руку.
Как только я сел, резко началась тошнота и я сказав об этом врачу получил в руки ёмкость для...
В общем в желудке скопилась кровь, которая натекла туда во время или после операции, которую организм успешно отверг. В целом это стало одним из факторов сложного отходняка.
Тошнота приследовала меня ещё 4 часа и жить было сложно.

Но в туалет я сходил и дальше пошел дремать. Переодически мне ставили капельницы, давали обезболивающие через катетер, антибиотики. Все отрывочно.

Принесли еду, есть совсем не хотелось, но сказали что надо по чуть-чуть

При первой попытке еды от одного кусочка у меня резко появилось тошнота, поднялась температура, пропали силы - дойдя до кровати уснул на 30 минут.

Медсестра которая смотрела за моим состоянием сказала что я совсем слабоват после наркоза и, конечно, внимательно следила за мной. Такую благодарность испытываю к ней хотя я там не один такой наверняка был. Хотя как она сказала такой слабый оказался я там один.

Выписываться на следующий день я был не в силах и продлил палату на ещё один день, пребывание в палате стоило 12 000 рублей, если интересно. Это было верным решением, поскольку утром я чувствовал себя абсолютно убитым и отпустило только вечером следующего дня после операции.

Самое тяжёлое в моем случае это оказалось именно восстановление после наркоза, нос не болел, в целом даже без обезболивающих все было вполне себе. Ну разве что немного побаливали швы, но это мелочи жизни.
Операция шла 4 часа, точнее 3,5 часа операции и 4 часа наркоза.

Оценить нос было сложно, так так он закрыт со всех сторон, но честно говоря об этом на тот момент думал меньше всего.

Часть первая - Ринопластика - часть 1

Время к которому мне надо было приехать - 08:00. Меня провели в палату и сходу сказали переодеваться в одежду выданную больницей. В том числе нижнее белье было выдано хлопчатобумажное, предоперационное.
В течение 5 минут мне уже надели компрессионные чулки и поставили катетер, я даже ещё ничего понять не успел, только в палату ж вошёл.

В этот момент ко мне зашёл мой оперирующий врач на согласование изменения носа, там было 4 варианта, я выбрал один, который мне понравился, правда все это происходило в такой спешке, что теперь я думаю а то ли я выбрал. Но точно помню что такой вариант я примерно предполагал для себя, и не разочаруюсь.
Замерили давление и было 140 на 85, высокое, сказали что из-за стресса перед операцией скорее всего, потому что высоким давлением не страдаю.

И вот самое интересное - начали делать премедикацию, через катетер ввели сверхмощный препарат, от которого начинается головокружение и вообще с этого момента у меня начинаются провалы в памяти и путаница.

Меня просят сесть в коляску на которой меня отвозят в операционную, она находилась по сути через дверь. Помню что меня просили с нее встать, а я пытался обратно ноги поставить на подножки, пока меня всё-таки не убедили с нее встать. Помню ещё отрывок что мне надевали хлопчатобумажное кимоно (наверное правильнее всего его будет так назвать), но это односекундное воспоминание, потому что я фактически себя не помню в нем, спросил у врача - он подтвердил что халат переодевали.

Лег на операционный стол, меня попросили повыше поднять голову, на определенное место, в правый катетер что-то поставили, и в левую руку тоже сделали укол. Все, дальше только помню как начал отходить от наркоза (это заняло у меня 4-5 часов)

Отходняк был крайне тяжёлый и его опишу чуть позже.