Сегодня в 12:30 у меня была пациентка с подозрением на то, что ее давний и уже практически родной преддиабет превратился в новый и куда менее приятный диабет. Но это с ее слов: мы то понимаем, что разницы между гликированным гемоглобином 6.4 и 6.6 практически никакой.
Но речь не об этом. Сейчас 15:47 и уже 10 минут я лицезрею результаты анализов.
Как за 3 часа успеть сдать анализы, да еще и получить их результаты - загадка, куда сложнее, чем ответ на вопрос, как снизить гликированный гемоглобин без лекарств.
Интересно, может, тётка сошла с ума уже и несёт бред? (Может и не знать, как реально устроен мир, но это уже другая проблема) По-моему, для этого и нужна психиатрия.
35 гигантских камней достали из почек мужчины, который пил по 2–3 литра колы в день. Видео выложил его врач из Бразилии, который предостерёг от злоупотребления газировками.
Типичный пациент с нервной анорексией (её началом) — это 13–16-летний покладистый и спокойный подросток, чья попытка похудеть приобрела навязчивый характер и вышла из-под контроля. Сначала всё выглядит довольно благостно, как следование принципам здорового питания, однако через некоторое время перечень потребляемых продуктов всё сокращается, как и калораж. Типичен переход на овощную диету или вегетарианство. Подросток старается есть отдельно, чтобы скрыть малое количество потребляемой пищи, взвешивается по нескольку раз в день, прячет худобу под одеждой. Замечания родственников о худобе вызывают сильную негативную реакцию и приводят к дистанцированию, человек всячески рационализирует своё поведение. Целевые показатели веса снижаются по мере похудения, достигнутые цифры не приносят удовлетворения, примерно у половины случаются приступы переедания с последующей рвотой. Другим способом похудеть могут становиться изнуряющие физические нагрузки, а также слабительные и диуретики. Прибавляются и другие симптомы, такие как перепады настроения и тревога. По мере прогрессирования заболевания человек всё больше отрицает симптомы, и по мере нарастания истощения проявляются соматические проблемы: аменорея, гиповитаминозы, потери сознания, проблемы с зубами и полостью рта, остеопороз, электролитные нарушения. Гормональная система также перестраивает свою работу под существующие условия: у девушек снижается уровень эстрогена, у юношей — уровень тестостерона, может замедляться рост.
Диагностические критерии по МКБ-10 следующие:
Умышленное снижение веса, поддерживаемое самим пациентом: избегание "жирной пищи", приём слабительных, диуретиков, вызывание рвоты, чрезмерные физические нагрузки и т. п.
ИМТ (индекс массы тела) обычно составляет 17,5 или ниже (у детей и подростков — значительное отставание от возрастной нормы).
Искажённое восприятие тела: стойкий страх ожирения, искажённое представление о своей массе и фигуре; считается, что пациент устанавливает для себя заниженный "идеальный" вес.
Эндокринные нарушения: гипоталамо-гипофизарная дисфункция; у женщин — аменорея (отсутствие как минимум 3 менструальных циклов), у мужчин — потеря либидо и потенции, у детей — задержка или остановка полового созревания.
При наступлении до или в пубертатном возрасте: задержка или остановка нормального роста, отсутствие развития вторичных половых признаков.
Если один из признаков отсутствует (кроме 1 и 2), ставится диагноз атипичной анорексии. Следует, конечно, исключить заболевания с мальабсорбцией, сахарный диабет, гипертиреоз; также следует учитывать возможность употребления наркотиков, ВИЧ и новообразования, но чаще всего диагноз без проблем ставится клинически.
В развитии анорексии нельзя выделить одну причину — это совокупность предрасполагающих и провоцирующих факторов на социально-культурном фоне.
Психологические факторы
Пациенты с анорексией часто выросли в атмосфере высоких ожиданий, где успех и послушание ценились превыше всего. Стремясь соответствовать, они подавляют протест и скрывают негативные чувства, что мешает формированию здоровой самоидентичности и чувства контроля над собственной жизнью. Для них характерны устойчивые искажения мышления: стремление к худобе и контролю над весом становится основой самоуважения. Лишний вес воспринимается как слабость, низкий вес — как признак успеха, возникает связка худая - хорошая, толстая - плохая. Уже до болезни у многих отмечаются черты перфекционизма, замкнутости и ригидности. Развитию анорексии могут способствовать психологические травмы, в том числе сексуальное насилие, а также предшествующая депрессия.
2. Семейные факторы
Ранее считалось, что семейная динамика играет решающую роль в развитии анорексии: матерей описывали как властных и противоречивых, отцов — как пассивных, а атмосферу в семье — как эмоционально сдержанную и избегающую конфликтов. Предполагалось, что расстройство помогает сохранить хрупкое семейное равновесие. Сегодня признаётся, что подобные особенности семьи могут быть скорее следствием болезни, чем её причиной.
3. Наследственные факторы
Анорексия чаще встречается у женщин, чьи близкие родственницы также страдали расстройствами пищевого поведения. Исследования на близнецах показывают, что генетические факторы могут объяснять до 50–80 % предрасположенности. Обнаружена связь с полиморфизмами генов, отвечающих за регуляцию настроения и аппетита — в частности, серотонинового рецептора 5-HT2A и нейротрофического фактора мозга BDNF.
4. Культурные факторы
Западная культура навязывает образ стройной женщины как символа успеха, привлекательности и силы. Худоба становится социальной нормой, а недовольство весом — массовым явлением: более 80 % молодых женщин стремятся его контролировать, даже без медицинских оснований. Сейчас ситуация немного меняется, но, по моему впечатлению, всего лишь за счёт поляризации — обществу, как всегда, сложно найти золотую середину.
5. Провоцирующие факторы
Анорексия нередко начинается с попытки похудеть — как способа обрести контроль над жизнью и повысить самооценку. Психосоциальный стресс, связанный с взрослением, поиском идентичности и сексуальности, особенно силён у тех, кто склонен к самокритике, имеет неуверенность в себе или сложности в отношениях. Спусковым механизмом могут стать замечания о внешности, окончание школы, утраты и другие значимые события. В беседах пациентки часто упоминают об одной фразе от близкого и значимого человека касательно веса, с которой для них началось заболевание.
6. Поддерживающие факторы
Истощение, вызванное строгой диетой, приводит к психологическим и физическим изменениям — например, депрессии и навязчивым мыслям о еде. Это усиливает симптомы и закрепляет расстройство. Анорексия влияет на отношения и поведение, создавая замкнутый круг, поддерживающий болезнь.
Прогноз и течение болезни
Анорексия обычно протекает длительно и волнообразно. В среднем болезнь продолжается около шести лет и проходит этапы постепенного выздоровления, нередко через форму атипичной анорексии. У 25–50 % пациентов в процессе восстановления возникают эпизоды переедания, чаще временного характера. Анорексия остаётся одним из самых тяжёлых психических расстройств по прогнозу: летальность высока, полное выздоровление достигается лишь у половины пациентов, треть продолжает страдать от симптомов, а у пятой части заболевание становится хроническим. Риск смерти в шесть раз выше, чем у сверстников, особенно у больных с крайне низким весом, длительным анамнезом, поздним обращением за помощью, злоупотреблением алкоголем и плохой социальной адаптацией. Однако среди пациентов, не попадающих в специализированные клиники, прогноз значительно лучше: до 70 % выздоравливают к молодому возрасту.
Сопутствующие психические расстройства — частое явление. У большинства пациентов в течение жизни развиваются тревожные состояния или тяжёлая депрессия. Последняя может быть как следствием истощения, так и улучшаться при восстановлении питания. Особенно часто встречается обсессивно-компульсивное расстройство (до 83 % случаев), а также социальная тревожность.
Расстройства личности у таких пациентов редки, хотя данные противоречивы. У страдающих анорексией с ограничительным типом нередко описывается избегающее поведение, а у пациентов с симптомами булимии — эмоциональная нестабильность и импульсивность.
Многие соматические осложнения анорексии обратимы при восстановлении питания. Однако регулярная рвота может привести к повреждению зубной эмали. У подростков болезнь нарушает рост и формирование костной ткани, иногда с необратимыми последствиями. После выздоровления гормональный баланс и фертильность обычно восстанавливаются, но у женщин, перенёсших анорексию, повышен риск рождения маловесных детей и реже бывает беременность в целом.
Лечение
Выбор места лечения при анорексии зависит от массы тела, состояния и мотивации пациента. В большинстве случаев лечение проводится амбулаторно. Цели терапии — восстановление питания, нормализация пищевого поведения и психосоциальное выздоровление: устранение симптомов, развитие эмоциональных и социальных навыков. Лечение должно быть многопрофильным и включать коррекцию соматических последствий, нутритивную поддержку, психообразование и психотерапевтическую помощь.
Начало терапии часто бывает трудным: больной может сопротивляться набору веса, воспринимая анорексию как способ контроля и решения личных проблем. Важно создать поддерживающее и направляющее терапевтическое пространство, сформировать у пациента устойчивую мотивацию, а не временное поведение под внешним давлением.
Возможно, позже напишу про лечение более подробно, если пост хотя бы выйдет в горячее.
Всем храпящим и страдающим от храпящих обязательно к прочтению. Для ЛЛ - мужчина храпел и болел, я его полечил, и он перестал храпеть и болеть.
В своей оториноларингологической практике я часто сталкиваюсь со сложными и запущенными проблемами. Хочу рассказать про историю лечения одного типичного случая храпа. (По сути это републикация моей статьи с хабра, с небольшими дополнениями).
Начало истории: жалобы пациента
Около двух лет назад ко мне обратился пациент, назовем его Иван, с жалобами на сильный храп. Мужчина жаловался, что ночью храпит так, что сам иногда просыпается от собственного «ночного концерта». Этой проблемой объяснялось и вынужденное одиночество Ивана - «испытание храпом» не смогла пройти ни одна его избранница.
После подробного расспроса выяснилось, что Иван также испытывал постоянную заложенность носа, частые боли в горле и мучился от постоянных выделений из миндалин казеозных пробок (такие белые творожистые горошки). При осмотре эндоскопом я обнаружил выраженное искривление носовой перегородки, гипертрофию (увеличение) нёбных миндалин, признаки хронического тонзиллита.
Храп: больше, чем просто шум
Но вернёмся к храпу. Храп – довольно частая проблема, от которой страдают до 30% взрослых до 60 лет, и порядка 60% людей более старшего возраста. Нередко храпу сопутствует апноэ сна: им страдают порядка 22% мужчин и 17% женщин. Апноэ – это кратковременная остановка дыхания во сне, во время которой мозг испытывает нехватку кислорода. Люди с апноэ часто страдают от недосыпа, что снижает их работоспособность и концентрацию. С возрастом вероятность появления апноэ только возрастает.
Итак, почему люди храпят? Причин довольно много: искривление носовой перегородки, хронические синуситы (например гаймориты), гипертрофия (увеличение) аденоидов, гипертрофия или воспаление нёбных миндалин (в народе известны как гланды), снижение тонуса нёба, гипертрофия нёбного язычка, неправильный прикус, лишний вес, курение, употребление алкоголя и препаратов с седативным действием.
Некоторые из причин храпа решаются изменением образа жизни, многие – лечением у лора. И, конечно, самый надёжный подход - комплексный.
Путь к здоровью: диагностика
Что же мы делали с Иваном? Чтобы ничего не пропустить, перед началом лечения мы провели полноценное обследование. Сделали КТ придаточных пазух носа, на котором помимо сильного искривления носовой перегородки влево, обнаружили крупную кисту и дополнительное соустье в правой верхнечелюстной пазухе. Выполнили кардио-респираторный мониторинг, который показал, что у Ивана неосложненный храп, то есть частота ночных апноэ находится в пределах допустимого. Анализ крови на АСЛО (антистрептолизин-О, маркер стрептококковой инфекции) показал его значительное, практически в полтора раза, повышение. Такое повышение АСЛО – риск ревматических осложнений и веский довод в пользу удаления миндалин.
Также выполнили слип-видеоэндоскопию - исследование, помогающее лучше понять причины возникновения храпа у конкретного человека, а также смоделировать эффект от хирургии.
По результатам обследования Ивану следовало выполнить коррекцию искривления носовой перегородки (септопластика), удалить из правой верхнечелюстной пазухи кисту, объединив при этом дополнительное соустье с основным, выполнить тонзиллэктомию и, так сказать, подтяжку мягкого нёба – увулопалатофарингопластику.
Как проходило лечение
Операции на носовой перегородке и пазухах, как и положено в наше время, я выполнил под эндоскопическим контролем. Миндалины я удалил при помощи монополярного радиоволнового инструмента: операция проводится практически бескровно, а в послеоперационном периоде болевой синдром значительно меньше, чем при удалении классическим способом. Этим же инструментом удалил лоскут слизистой оболочки мягкого нёба.
Так выглядит аппарат для радиоволновой хирургии
Вся хирургия заняла чуть больше двух часов. Во время выхода из наркоза анестезиологи наблюдают по кардиомонитору около часа за всеми параметрами работы сердечно-сосудистой системы. Кстати, большинство пациентов находят этот период даже в чем-то приятным. Так и Иван сказал потом, что «чувствовал себя как будто выпил пивка».
В послеоперационном периоде я практически не применяю тампонаду полости носа. Вместо тампонов использую силиконовые сплинты с трубочками, что позволяет сделать первые дни после операции значительно более комфортными для пациента и достичь лучших послеоперационных результатов.
Силиконовые сплинты, которые мы ставим вместо тампонов, через них можно дышать
После таких операций пациент обычно остаётся на ночь в стационаре. На следующий день, непосредственно перед выпиской я очистил Ивану нос от накопившихся за ночь сгустков и показал, как правильно промывать нос в домашних условиях. Пациента удивило то, что горло при этом болело очень умеренно. Ведь я говорил, что боль бывает достаточно сильной. Но я объяснил, что наиболее интенсивный болевой синдром ощущается с 3 по 7 день после операции и полностью проходит через 10-14 дней. На это время я назначаю анальгетики в таком режиме, чтобы пациент мог регулировать дозу в зависимости от потребности.
И что в итоге?
Уже через три дня во время первой перевязки Иван рассказал, что храп полностью прошёл. Было, конечно, приятно. Хотя надо отметить, что чаще всего наступление выраженного положительного эффекта отмечается через 2-4 недели, иногда и больше. За это время проходит отёк слизистой оболочки полости носа и глотки.
На 7-й день после операции я удалил Ивану сплинты и снял швы. До месяца наблюдал его еженедельно. Контролировал, как проходит восстановление, очищал полость носа от послеоперационных корок. Помимо храпа исчезли заложенность носа, пробки из миндалин, нормализовалось носовое дыхание.
Уже прошло три года с момента операции. За это время я видел Ивана два раза – первый раз по поводу промывания серных пробок, а второй, когда Иван привёл на консультацию храпящего брата.
Случай, описанный на примере Ивана, типичен для моей практики. Пациенты нередко обращаются с подобными жалобами, стремясь улучшить качество жизни. Я предпочитаю комплексный подход к лечению патологий лор-органов и в своей работе придерживаюсь принципа: лечить не отдельные симптомы, а устранять нарушения в функционировании всей системы уха, горла и носа. Только такой подход позволяет добиться стабильного и продолжительного результата.
Если у вас есть интерес к данной теме (например, беспокоит храп у себя или своих близких), оставляйте свои вопросы в комментариях. Я постараюсь ответить на все, что вас интересует.
Больше интересных клинических случаев и ответы на частые вопросы - в моем телеграм-канале. Там же рассказываю, как ухаживать за ушами, горлом и носом, что можно попытаться вылечить самостоятельно, а когда нужно срочно идти к врачу.
В РФ многие препараты, эффективность которых не доказана, активно назначаются и продаются без рецепта. Не обошло это явление и психиатрию. Проблема фуфломицинов в том, что они забирают у пациента самое ценное — время. Человек, который мог бы получить эффективный препарат и относительно быстро вернуть качество жизни, годами может принимать всякую хрень, которая в лучшем случае бесполезна и просто требует денег. Я постараюсь рассказать о таких препаратах, о некоторых выскажу своё мнение. Хочу также отметить, что я понимаю и принимаю претензии, которые высказываются к концепции "доказательной медицины", но всё-таки считаю себя её сторонником (с учётом некоторых поправок) и опираюсь в работе именно на эти принципы. У меня, кстати, есть два поста как раз на эту тему через призму собственного опыта (Клинические испытания лекарств, Клинические исследования лекарств (часть 2)). Начнём, и начнём сразу с самого сочного:
Ноотропы
Крайне разношёрстная группа препаратов, которой можно посвятить не один пост (но делать мы этого, пожалуй, не будем). Вообще в эту группу в постсоветском пространстве объединяются лекарства, которые, по заявлению производителей, улучшают когнитивные функции: память, внимание, обучаемость, мышление. Читая их инструкции, хочется начать принимать всё и сразу, ведь каждому хочется стать лучшей версией себя. Химические группы, механизмы действия и обещанные эффекты разные, но есть одна общая проблема — нет хороших исследований, доказывающих эффективность. В психиатрии активно используются при органических поражениях мозга (деменции, посттравматические нарушения) и в последнее время внедряются в лечение депрессивных и тревожных расстройств, так как многие производители начали продвигать свои препараты как "адаптогены". Часть препаратов используется у детей при СДВГ, аутизме, для коррекции поведенческих нарушений и задержек развития.
Препаратов в группе много, и отношение у меня к ним разное — от "откровенное наебалово" до "ну, оно, может, и влияет на мозг, но помогает ли — хз". Если опуститься на уровень доказательности "личный опыт", то можно сказать, что часть препаратов из этой группы безусловно как-то влияют на работу мозга, то есть не все они "пустышки", но тут всплывает неприятный момент — мы не понимаем, как это прогнозировать эффект. Практикующие психиатры знают, что пирацетам у пожилых может вызвать нехилое психомоторное возбуждение, пантогам у детей — нарушить сон и вызвать эмоциональную неустойчивость и многое другое. Если мы говорим о правильном препарате, который можно вводить в повседневную практику, то он должен иметь хороший профиль безопасности и прогнозируемый на больших цифрах положительный эффект, как раз с этим и проблемы. Стоит отметить, что в клинических рекомендациях и протоколах у неврологов и психиатров в РФ ноотропы входят в перечень препаратов, назначение которых обоснованно и даже необходимо, так что их назначение не означает, что врач некомпетентен или хочет потратить ваши деньги — просто следует протоколам. Пройдёмся по препаратам, особенно популярным в РФ (помним, что ни один не показал эффективности в исследованиях, так что повторять это каждый раз не буду):
Пирацетам — ветеран среди ноотропов. Заявлено, что улучшает кровоток в головном мозге и повышает нейропластичность. На практике вызывает эффект от нулевого до психомоторного возбуждения или седации. По заключению Cochrane (международная организация, которая проводит систематические обзоры клинических исследований), данные противоречивы: большой разброс по эффектам, исследования старые и не воспроизводятся.
Фенотропил — обещает психостимулирующий эффект и повышение работоспособности, довольно активно используется студентами в периоды сессий. Сам не пробовал, у пациентов не использовал. Исследований не опубликовано.
Мексидол — разработан в РФ в 90-х, с того же времени и используется. В последние годы льётся реками изобилия и входит в стандарты неврологов. Заявлен как антиоксидант, ноотроп, нейропротектор. Помогает всем и от всего. Исследования только российские, низкого качества и без слепой рандомизации.
Глицин — аминокислота, является ингибиторным нейромедиатором в ЦНС, продуцируется в организме. Ожидаемый эффект был бы понятен, однако проблема в том, что не проходит (либо очень плохо проходит) через гематоэнцефалический барьер, то есть когда вы употребляете его, он просто не попадает в мозг. В последнее время появляется информация, что, мол, при повышении дозы выше 1000 мг всё же попадает в мозг. Производители БАДов услужливо начали выпускать граммовые таблетки.
Церебролизин — гидролизат белков мозга свиней. Вообще все эти гидролизаты и выжимки из мозгов животных — по-моему, самая забавная группа. Берётся мозг свиньи, ферментативно расщепляется, надеюсь, как-то очищается/фрагментируется — получается смесь низкомолекулярных пептидов и аминокислот. Когда ты это съедаешь, оно сразу же летит тебе в мозг и там даёт силу свиньи. Возможно, исследования не удаются, потому что все свиньи разные по интеллекту. При покупке хотелось бы быть уверенным, что твоя свинья была как минимум не самой тупой на производстве.
Кортексин — та же история, но из мозгов крупного рогатого скота. Можете выбирать по предпочтениям. Активно используется у детей. Один из действующих факторов препарата — его цена: просто невозможно поверить, что препарат за такие деньги может не работать.
Пантогам — производное ГАМК, заявлено ноотропное, противосудорожное, анксиолитическое, активирующее и всякое другое, какое душе угодно, действие. Активно используется у детей, назначается при СДВГ, аутизме, для "запуска речи". Доказательная база отсутствует. Не понятно, попадает ли вообще в мозг. На упаковке для детей нарисован дельфинчик. Для меня очень странный момент в том, что в РФ не допущены к использованию у детей многие препараты с доказанной эффективностью, но вот пить какую-то штуку от всего и для всего — можно.
Семакс — теперь работу мозга можно улучшить, капая капли в нос — для тех, кого от таблеток уже тошнит. Всё те же проблемы.
Ноотропов очень много, и я тут поймал себя на мысли, что, несмотря на все мои напоминания, получается какая-то реклама. Короче, закончу с ними. Кстати, ни один из указанных выше не допущен к использованию в Европе и США, но у нас свой путь.
Ещё одна интересная деталь: от секты противников антидепрессантов и бигфармы часто слышен аргумент, что, мол, нас хотят "подсадить" на антидепрессанты, чтобы тянуть с нас деньги. По данным аналитической компании DSM Group, выручка за 2024 год от продажи ноотропов составила 29,7 млрд рублей, от продажи антидепрессантов — 13,5 млрд рублей. При этом уровень затрат на разработку, лицензирование и производство несоизмерим.
Ещё один аргумент — "да просто исследования не проводились, зачем оно надо, если и так все известно". Фармкомпания, которая разработает ноотроп с доказанной эффективностью, перевернёт рынок и заработает огромные деньги. Исследований нет, потому что они провалились. Идём дальше.
Анксиолитики "на каждый день"
В современной психиатрии существует одна проблема: транквилизаторы, когда-то активно залетевшие на рынок и покорившие сердца миллионов, показали свои негативные стороны. Запрос на седативный и анксиолитический эффект остался, но что использовать? Получите, распишитесь, отдайте деньги.
Тенотен — гомеопатический препарат, антитела к мозгоспецифическому белку S-100 (он, типа, негативно влияет на мозг, поэтому его надо подавить) в сверхвысоких разведениях. Разведение такое мощное, что в таблетке нет ни одной молекулы вещества (ну, в какой-то, наверное, попадётся), но спасибо гомеопатам — "сохраняется информационный след". Короче, пьёшь тенотен и ходишь спокойный, спишь хорошо и устойчив к стрессу.
Афобазол — по заявлению производителей, мягкий анксиолитик без седативного эффекта. Нет седативного эффекта, нет развития зависимости, нет хороших исследований.
Грандаксин — по нему у меня спорное мнение, я бы скорее отнёс его к препаратам с сомнительным профитом. Тофизопам (действующее вещество) является бензодиазепином, но с "уникальным профилем". Препарат старый, новых хороших исследований нет, в ЕС и США не используется. Позиционируется как "мягкий дневной транквилизатор". Иногда советую при лёгких тревожных состояниях (ситуативно обусловленных) или когда человек категорически против приёма антидепрессантов, но объясняю всю сомнительность мероприятия.
Препараты с микродозами лития
БАДы с литием вроде как должны быть изъяты из продажи в РФ (https://pharmvestnik.ru/content/news/Rospotrebnadzor-zapretil-realizaciu-BAD-s-litiem.html), но думаю, их по-прежнему можно купить. Проблема этих БАДов в том, что если человек с реальным заболеванием, требующим лечения настоящим препаратом лития, переходит на них — риск обострения значительно повышается, так как доза лития там недостаточна для лечения, например, БАР.
БАДы "для поддержки нервной системы"
Витаминные комплексы с магнием, цинком, селеном, витаминами группы B и так далее. Безусловно, при дефицитах нужно их компенсировать, только у обычного человека без особенностей в питании и тяжёлых заболеваний эти дефициты не развиваются. Тот же магний показывает влияние на сон и тревогу — пусть и в небольших, но неплохих исследованиях — однако этот эффект сильно преувеличен в рекламных целях. Для меня негатив в отношении этих БАДов возникает тогда, когда при наличии реальной проблемы в психике человеку назначают "магний для сна" или поливитаминный комплекс "восстановить силы". Вообще, это стандартный путь пациента с тревожным или депрессивным расстройством: попытка восстановить силы отдыхом, витамины и магний, витамины группы B, потом условный тенотен — иногда это занимает очень много времени. Если назначения делает врач, то в случае неудачи возникает предвзятость и чувство безысходности: принимаю одно, другое — а ничего не помогает.
В общем, моё пожелание всем: в современном мире, даже если получили назначение от врача, почитайте разные источники, оцените сами, что собираетесь принимать. При наличии сомнений — обратитесь за вторым мнением. Если врач на приёме предлагает промокод для покупки каких-то БАДов — бегите быстро и как можно дальше.
Всем привет! Работаю над написанием руководства по лечению боли в спине, поэтому накопилось большое количество разных заметок, часть которых, возможно, может оказаться интересна для, пусть если и не широкой аудитории, то для людей, интересующихся темой "как лечить боль в спине", наверняка. Я понимаю, что такие лонгриды на Пикабу, наверное, не очень заходят, да и аудитория здесь разная (включая тех, кто вовсе отрицает пользу медицины), и на хейт нарваться проще простого. Но всё же разбивать цельный объем информации на сериал я не буду, а оформлять может и удобным, но инфоциганским развлекательным языком, увы, не умею, поэтому текст ну вот какой есть. Если не нравится такая подача, то прошу извинить, ну или можете высказать свое "фи", панамка у меня с собой, конструктивной критике всегда рад. Я не инстаграм врач, хотя у меня есть свой небольшой телеграм канал с упражнениями и несколькими статьями, кому интересно, милости прошу: https://t.me/YogaMedical, я не занимаюсь постановкой диагнозов и лечением дистанционно, а мой главный совет: не занимайтесь самолечением и ищите хорошего врача, который будет смотреть на проблему в комплексе. Ни с этих статей, ни с канала я не зарабатываю денег, всё что делаю в формате онлайн - делаю бесплатно, для меня это такая вот отдушина и не более. В тексте, который представлен ниже, я не привожу ссылки на источники к утверждениям, все-таки это не научная статья, но в самом конце вы сможете найти список некоторых используемых источников.
Моя сгенерированная панамка по версии нейросети Kling
Вопрос применения НПВП в моей личной клинической практике стоит очень остро, так как это первая линия в лечении великого множества болевых синдромов, в том числе - боли в спине. Очень часто пациенты принимают эти препараты по самоназначению, чем иной раз усугубляют свои проблемы. Спрос на НПВП всегда стабильно высок: "Доля продаж нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), обладающих обезболивающими и жаропонижающими свойствами, наиболее высокая среди всех лекарств. А согласно данным системы сервисов для автоматизации бизнеса «Контур.Маркет», к июлю 2023 года она выросла до 26%, тогда как в мае составляла 24%" Источник: https://pharmmedprom.ru/news/letom-rossiyane-stali-pokupat-bolshe-obezbolivayuschih/ "За январь-февраль 2025 года группа нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) показала прирост на 8%, ее емкость составила 15 млрд руб... В начале 2025 года в аптеках реализовывались НПВП от 120 производителей: 755 артикулов, объединенных под 169 брендами. Наибольшим спросом у потребителей аптек пользовались препараты со следующими активными веществами: ибупрофен, нимесулид, кеторолак и диклофенак. Суммарно на эти 4 МНН приходится 66% всех реализованных за два месяца упаковок." Источник: https://pharmvestnik.ru/content/news/Analitiki-podschitali-a...
Итак, поехали.
НПВП: Эффективность и Ответственность
все ниженаписанное не является руководством к лечению, все НПВП имеют противопоказания и риски осложнений, не занимайтесь самолечением и обратитесь к врачу в случае недомогания, информация носит исключительно справочный и ознакомительный характер
Нестероидные противовоспалительные препараты – это настоящий тяжеловес в борьбе с болью и воспалением. Они используются повсеместно для облегчения как внезапной острой боли, так и для контроля хронических болевых состояний, например, при остеоартрозе или боли в спине. Их эффективность доказана многолетним применением и многочисленными исследованиями.
Однако, как у любого мощного инструмента, у НПВП есть и обратная сторона. При всей их пользе, они могут вызывать побочные эффекты, особенно при использовании высоких доз или длительном лечении. Поэтому крайне важно понимать, как работают эти препараты и как применять их максимально безопасно.
С точки зрения доказательной медицины применение НПВП, в частности, при болях в спине - эффективно, а применение селективных НПВП безопаснее, неселективных.
Как работают НПВП? Коротко о главном
Основной механизм действия НПВП связан с блокированием ферментов под названием циклооксигеназа (ЦОГ). Существуют две основные формы ЦОГ: ЦОГ-1 и ЦОГ-2.
ЦОГ-1 отвечает за выработку простагландинов, которые защищают слизистую оболочку желудка, поддерживают нормальный почечный кровоток и участвуют в работе тромбоцитов (свертывание крови).
ЦОГ-2 активно вырабатывается в ответ на воспаление и боль.
Условно устаревшие, неселективные НПВП блокируют как ЦОГ-1, так и ЦОГ-2. Потому они и неселективные, т.е. неизбирательные. Они хорошо купируют боль и воспаление, но ценой подавления "защитных" функций ЦОГ-1, что может привести к побочным эффектам со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Селективные НПВП (прежде всего - коксибы) в большей степени блокируют только ЦОГ-2, что снижает риск ЖКТ-осложнений, но может повышать другие риски.
Все НПВП действуют схожим образом и результативность у них похожа. Но вот на этой диаграмме видно, что ацеклофенак уверенно опережает одногруппников на короткой дистанции. Источник: доклад проф. А. М. Лила.
Главные Риски: На Что Обратить Внимание?
При использовании НПВП могут возникать нежелательные реакции, затрагивающие разные системы организма. Чем пациент старше и/или чем дольше принимает НПВП, тем риски выше.
Желудочно-кишечный тракт (ЖКТ): Это наиболее частые и хорошо изученные побочные эффекты. От простого дискомфорта и изжоги (диспепсия, встречается у 10-50% пациентов), до серьезных эрозий, язв и кровотечений.
Почему это происходит? Блокада ЦОГ-1 уменьшает защитные факторы слизистой оболочки желудка.
Факторы риска серьезных ЖКТ-осложнений: Язвенная болезнь или кровотечения в прошлом, прием антитромботических препаратов (аспирин в низких дозах например - тромбо АСС, клопидогрел, варфарин, новые оральные антикоагулянты), пожилой возраст, прием глюкокортикоидов, курение.
Профилактика: Риск ЖКТ-осложнений может быть существенно снижен с помощью медикаментозной профилактики, в первую очередь ингибиторами протонной помпы (ИПП), такими как омепразол или пантопразол, очень хорошо зарекомендовал себя ребамипид, который можно принимать как отдельно, так и вместе с ИПП. Эрадикация H. pylori (бактерии, вызывающей язву) до начала приема НПВП также помогает снизить риск осложнений.
Сердечно-сосудистая система (ССС): НПВП могут влиять на сердечно-сосудистую систему.. Эти препараты могут повышать артериальное давление, увеличивать риск тромбоэмболических осложнений (инфаркт, инсульт), а также ухудшать течение сердечной недостаточности.
Почему так происходит? Блокада ЦОГ-2 может подавлять синтез простациклина, который обладает антитромботическим действием.
Важно: Риск ССС-осложнений также зависит от дозы и длительности приема. Высокий ССС-риск у пациента может быть противопоказанием для любых НПВП. Напроксен часто считается одним из наиболее безопасных НПВП в отношении ССС. Селективные НПВП (коксибы), созданные для снижения ЖКТ-риска, ассоциируются с более высоким риском тромботических событий, чем некоторые неселективные.
3. Печень: НПВП могут вызывать лекарственное повреждение печени, но серьезные случаи возникают редко. В большинстве случаев речь идет о незначительном, бессимптомном повышении уровня печеночных ферментов.
Дебаты о нимесулиде: Вокруг нимесулида долго велись споры о его гепатотоксичности. Некоторые исследования связывали большинство серьезных случаев с нимесулидом или диклофенаком. Однако другие исследования, включая европейские и российские данные, не выявили существенных различий в гепатотоксичности нимесулида по сравнению с диклофенаком или ибупрофеном. По мнению ряда экспертов, гепатотоксичность – это "класс эффект" всех НПВП, и в реальной практике серьезные проблемы редки и часто связаны с наличием других факторов риска (пожилой возраст, сопутствующие заболевания печени, прием других гепатотоксичных лекарств, алкоголь, несовместимые БАДы).
Позиции по лекарственному поражению печени, вероятно, не претерпят существенных изменений в ближайшем будущем. Большинство случаев повреждения печени на фоне НПВП нетяжелые и не требуют отмены препарата или госпитализации.
Другие риски: НПВП могут влиять на почки, вызывать аллергические кожные реакции или бронхоспазм (особенно у пациентов с так называемой "аспириновой" астмой). Применение НПВП во время беременности несет серьезный риск патологии беременности и увеличивает риск выкидыша, особенно если принимается в период зачатия (в беременность, возможно применение только безрецептурных форм ибупрофена и парацетамола).
Как видим, диклофенак уверенно вырывается вперед по частоте нежелательных явлений (НЯ) в виде диспепсии (нарушение нормальной деятельности желудка). И это не зависит от лекарственной формы - уколы не безопаснее таблеток. Источник: доклад проф. А. М. Лила
Выбор НПВП: Нет Универсального Решения
Выбор конкретного НПВП должен быть строго персонализированным. Врач обязан учитывать особенности пациента, характер боли, наличие сопутствующих заболеваний и, конечно, оценивает риски возможных побочных эффектов со стороны ЖКТ и ССС.
Если высок риск ЖКТ-осложнений, врач может предпочесть селективный НПВП или назначить неселективный в комбинации с ИПП.
Если высок риск ССС-осложнений, выбор может быть ограничен, а при очень высоком риске НПВП могут быть противопоказаны. В таких случаях ищут альтернативные методы обезболивания (парацетамол, опиоиды).
Локальные формы (гели, мази) эффективны при боли в суставах и спине и имеют значительно более низкий риск системных побочных эффектов, включая ЖКТ и ССС. Их можно рекомендовать пациентам даже с серьезными сопутствующими заболеваниями.
Инъекционные формы (внутримышечные, внутривенные) могут использоваться для быстрого купирования острой сильной боли, но для длительного применения обычно предпочтительнее пероральные или локальные формы. Инъекционные формы не эффективнее пероральных и часто им отдаться предпочтение из-за невозможности проглотить таблетку. Чем меньше мы колем пациента, тем лучше, если можно избежать укола, то лучше его избежать.
Рациональное Применение – Ключ к Безопасности
Всегда консультируйтесь с врачом перед началом приема НПВП, особенно если у вас есть хронические заболевания или вы принимаете другие препараты.
Сообщите врачу о всех ваших заболеваниях и лекарствах, которые вы принимаете (включая безрецептурные препараты, БАДы, растительные средства).
Принимайте НПВП в минимальной эффективной дозе и максимально короткий срок, достаточный для купирования боли и воспаления. Хотя в некоторых случаях длительная терапия, а не применение "по требованию" даёт наилучшие результаты:
В то же время, по некоторым данным, длительное непрерывное применение НПВП может обеспечить лучший контроль симптомов болезни, чем их использование в режиме «по требованию». Это подтверждают, например, результаты РКИ V. Strand и соавт., в котором 853 больных ОА в течение 6 мес получали целекоксиб 200 мг «по требованию» (только при обострении) или постоянно (независимо от наличия боли). Если на фоне приема НПВП «по требованию» обострения возникали практически ежемесячно (0,93 эпизода/мес), то при постоянном использовании – почти в 2 раза реже (0,54; р<0,001).
Не занимайтесь самолечением при сильной или длительной боли – это может быть признаком серьезного заболевания.
Помните, что существуют немедикаментозные методы лечения боли (физическая терапия, реабилитация), и часто их комбинация с НПВП дает лучший результат.
Какой НПВП использовать?
Выбор конкретного НПВП должен основываться на балансе между эффективностью и профилем безопасности для каждого пациента, принимая во внимание сложную многосоставную (коморбидную) клиническую патологию и факторы риска.
Ниже приведу список из нескольких препаратов, на мой взгляд, заслуживающих наибольшего внимания.
Целекоксиб. Один из препаратов, который часто упоминается в контексте наименьшего риска осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), особенно по сравнению с неселективными НПВП (нНПВП), — это целекоксиб. Метаанализ 52 РКИ показал, что общая частота ЖКТ-осложнений (включая кровотечения, перфорации верхних и нижних отделов ЖКТ, клинически выраженные язвы и анемию, связанную с кишечной кровопотерей) при использовании целекоксиба была сопоставима с плацебо и более чем в 2 раза ниже, чем при приеме неселективных НПВП (нНПВП)(источник).
Эффективность целекоксиба при остеоартрите (ОА) и хронической боли в нижней части спины/неспецифической боли в спине (НБС) подтверждена в длительных РКИ, где стойкий эффект отмечался к 8 неделям и длительно сохранялся. При этом, как и для других НПВП, эффект может развиваться постепенно, достигая максимума через 7–14 дней. В контексте кардиоваскулярной безопасности, целекоксиб также рассматривается как один из наиболее безопасных, хотя риск инфаркта миокарда (ИМ) у пожилых пациентов с высоким риском всё равно остается. При очень высоком риске ЖКТ-осложнений (например, осложненные язвы в анамнезе или сочетание язвенного анамнеза и приема антиагрегантов) комбинация целекоксиба с ингибиторами протонной помпы (ИПН) более безопасна, чем комбинация неселективных НПВП и ИПН.
Из-за низкого риска побочных эффектов и возможности корректировать дозу в широком диапазоне именно целекоксиб практике ревматолога и невролога часто является препаратом выбора в первой линии терапии.
2. Напроксен. Ещё одним препаратом с относительно благоприятным профилем безопасности, особенно в отношении сердечно-сосудистых осложнений (ССЗ), является напроксен. Он эффективен при болевых синдромах, остеоартрите, и он может применяться длительно, например, в поддерживающих дозах при подагре для предупреждения рецидивов артрита (250–500 мг/сут). Напроксен, как и целекоксиб, демонстрирует постепенное развитие эффекта при скелетно-мышечной боли. Риск ЖКТ-осложнений у напроксена выше, чем у эторикоксиба.
1/3
Как видим, риск осложнений ЖКТ через 2,5 года терапии у напроксена выше, чем у эторикоксиба, но зато заметно ниже кардиоваскулярные риски (листайте карусель дальше, там ещё инфографика по эффективности). Источник
3. Ибупрофен позиционируется как "золотой стандарт" анальгетика и является наиболее безопасным неселективным НПВП в отношении развития НПВП-гастропатий. Применяется в педиатрии. Он широко доступен и разрешен для безрецептурного применения.
Современные технологии позволили разработать и новые лекарственные формы — капсулы, содержащие раствор ибупрофена (нурофен ультракап) и производные ибупрофена — дигидрат натрия и лизинат. Преимущества лизиновой соли ибупрофена заключаются в скорости растворения этого соединения, увеличении биодоступности и скорости наступления максимальной концентрации в плазме крови (нурофен экспресс).
Для достижения быстрого обезболивающего эффекта предпочтительны быстродействующие формы ибупрофена , которые абсорбируются быстрее и достигают максимальной концентрации в плазме за 50 минут, в отличие от стандартных форм (90 минут). Эффективность быстродействующей формы в дозе 200 мг сопоставима со стандартной формой в дозе 400 мг, при этом требуя меньшего числа повторных приемов.
Ибупрофен входит в список НПВП, которые могут применяться во втором триместре беременности (до 400-600 мг/сут). При этом он упоминается в списке потенциально гепатотоксичных препаратов.
Ибупрофен обладает обширной доказательной базой по безопасности, благодаря чему во многих странах мира находится в безрецептурном отпуске (в дозировках менее 1200 мг).
Безопасность ибупрофена продемонстрирована во многих крупных клинических исследованиях. Наибольший интерес представляет многоцентровое рандомизированное исследование, проведенное в 1999 г. во Франции с участием 8677 пациентов (PAIN study), целью которого являлось сравнение эффективности и переносимости безрецептурных анальгетиков: АСК (аспирина), парацетамола и ибупрофена. Было показано, что ибупрофен (в дозе менее 1200 мг) переносится так же хорошо, как считавшийся ранее эталоном безопасности парацетамол, а по сравнению с АСК вызывает значительно меньшую частоту побочных реакций.
4. Эторикоксиб, селективный ингибитор ЦОГ-2, эффективен в купировании острого подагрического артрита. Длительное применение эторикоксиба может замедлить прогрессирование поражения позвоночника при спондилоартритах и рассматривается как патогенетическая терапия этой группы заболеваний. Эторикоксиб реже вызывает диспепсию и язвы желудка/ДПК по сравнению с диклофенаком и напроксеном. Однако частота кровотечений из верхних и нижних отделов ЖКТ при длительном применении не различалась по сравнению с диклофенаком. Универсальной дозой для многих скелетно-мышечных заболеваний, включая остеоартроз с воспалительным компонентом, часто называют 90 мг в сутки. Курс лечения может составлять 10 дней или продлеваться до 30 суток. При наличии факторов риска ЖКТ-осложнений (например, язвенный анамнез, прием антитромботических средств, возраст >65 лет) при назначении эторикоксиба следует обязательно проводить медикаментозную профилактику ИПН с первого дня.
Преимущества эторикоксиба включают его потенциально более высокую эффективность в облегчении боли при анкилозирующем спондилите (АС) и остеоартрите (ОА) по сравнению с другими нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП). Он достоверно реже вызывает осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), чем неселективные НПВП, причем общая частота язв ЖКТ при его приеме может быть как минимум в 2 раза меньше. Эторикоксиб также существенно реже вызывает диспепсию по сравнению с другими НПВП.
Благодаря значительной "свободной" фракции, не связанной с альбумином, эторикоксиб может проникать через гематоэнцефалический барьер и оказывать центральное анальгетическое действие, а также подавлять развитие центральной сенситизации при ОА.
5. Теноксикам выделяется самым длительным периодом полувыведения среди всех НПВП – 67 часов. Это определяет его стойкий пролонгированный эффект. Он удобен для ургентного обезболивания благодаря возможности внутривенного и внутримышечного введения. Теноксикам демонстрировал высокий анальгетический потенциал при острой боли, в частности после стоматологических операций (удаление зуба мудрости) и для быстрого купирования почечной колики. Стойкий эффект теноксикама был отмечен при использовании в течение 12 месяцев у больных ревматоидным артритом и остеоартритом. В общем, хороший безопасный (в той мере, в какой могут быть безопасны все НПВС) НПВП, подходящий для длительного применения.
Одной из ключевых особенностей теноксикама, обеспечивающей выраженность эффекта, является способность воздействовать не только на циклооксигеназу (ЦОГ) 2, но и непосредственно подавлять синтез основного медиатора боли – простагландина Е2 – за счет ингибирования активности матриксной ПГЕ2-синтетазы. Несмотря на неселективность, его соотношение ингибирующих концентраций ЦОГ2/ЦОГ1 составляет всего 1,34, что предполагает меньшее негативное действие на ЖКТ по сравнению с большинством других неселективных НПВП.
6. Ацеклофенак (производное фенилуксусной кислоты), зарегистрированный в России под названием «Аэртал». Фармакокинетика ацеклофенака не меняется с возрастом, его биодоступность не снижается при приеме с пищей, и не отмечено взаимодействия с диуретиками и антикоагулянтами, с которыми могут быть несовместимы многие другие НПВП. Показал эффективность, сравнимую с диклофенаком, пироксикамом и напроксеном при ревматоидном артрите (РА), остеоартрозе (ОА) и анкилозирующем спондилоартрите (АС), демонстрируя при этом быстрый анальгетический эффект.
В сравнительном исследовании ацеклофенак показал большую эффективность в редукции синовита коленных суставов по сравнению с диклофенаком. С точки зрения безопасности, ацеклофенак характеризуется лучшей переносимостью со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) по сравнению со стандартными НПВП. Отмечено, что ацеклофенак не вступал в клинически значимые взаимодействия с антидиабетическими препаратами и метотрексатом, хотя редкие случаи гипо-/гипергликемии при совместном приеме с антидиабетическими требовали коррекции их дозировок. Препарат также интересен благодаря аккуратному воздействию на метаболизм хряща и возможному стимулирующему влиянию на гликозаминогликаны (ГАГ), что обосновывает его применение при суставных патологий. Золотая середина между коксибами и нНПВП.
7. Ну и на заключительном месте в этом списке, но не на последнем месте по значимости: Нимесулид (известный под торговым названием Нимесил, Найз). Относится к умеренно или преимущественно селективным ингибиторам ЦОГ-2 и обладает высоким анальгетическим и противовоспалительным потенциалом. Его ключевые особенности включают быстрое начало действия и высокую эффективность при различных болевых синдромах, таких как воспалительные заболевания суставов (ревматоидный артрит, остеоартрит), послеоперационная боль, головная и менструальная боль, а также боль в спине.
Отмечается, что нимесулид может накапливаться в очагах воспаления в более высокой концентрации, чем в плазмеи его действие включает дополнительные ЦОГ-независимые механизмы, влияющие на боль и воспаление, такие как воздействие на оксидативные радикалы, активацию нейтрофилов, повышение чувствительности стероидных рецепторов и ингибирование секреции гистамина.
В плане безопасности, нимесулид в целом хорошо переносится и реже вызывает диспепсию и асимптоматические язвы по сравнению с неселективными НПВП, что объясняется как его селективностью к ЦОГ-2, так и минимальным прямым раздражающим действием на слизистую оболочку из-за химических свойств как слабой кислоты. Согласно источникам, нимесулид ассоциируется с низким риском кардиоваскулярных осложнений, не вызывает значимого повышения артериального давления даже у пациентов с гипертензией и не снижает эффективность большинства антигипертензивных средств. Важным преимуществом является то, что он не является субстратом цитохрома CYP2C9, что снижает риск лекарственных взаимодействий, в том числе с рядом кардиологических препаратов и антикоагулянтов. Кроме того, в отличие от многих НПВП, нимесулид не оказывает разрушающего воздействия на хрящевую ткань, что делает его более предпочтительным при остеоартрите. Длительное применение (до 12 месяцев) характеризуется относительно невысокой частотой серьезных нежелательных явлений. Таким образом, нимесулид обладает благоприятным соотношением безопасности и эффективности и, согласно источникам, может рассматриваться как для быстрого купирования острой сильной боли, так и в качестве препарата выбора для длительного лечения хронической патологии.
Ну и в заключении приведу написанную мною памятку, которую использую для информирования своих пациентов (вполне очевидные истины, но они важны):
Памятка по безопасному приему нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП)
Принимайте НПВП только по назначению врача и следуйте его рекомендациям. Не занимайтесь самолечением.
Всегда старайтесь использовать минимальную эффективную дозу препарата и принимать его как можно более короткое время. Длительность курса определяется индивидуально, но должна быть достаточной для контроля симптомов. Не превышайте максимальную суточную дозу.
Обязательно сообщите своему врачу обо всех имеющихся у вас заболеваниях, особенно о проблемах с желудком, кишечником (язвы, кровотечения), сердцем, сосудами (высокое давление, инфаркт, инсульт), почками или печенью. Наличие таких заболеваний повышает риск развития побочных эффектов НПВП.
Предоставьте врачу полный список всех лекарств, которые вы принимаете в настоящее время. Это включает рецептурные и безрецептурные препараты, витамины, БАДы, растительные средства. Некоторые комбинации (например, НПВП с аспирином, антикоагулянтами, некоторыми лекарствами от давления или стероидами) могут быть опасны.
Если у вас есть факторы риска развития проблем с желудком (например, возраст старше 65 лет, язва в прошлом, прием аспирина или гормональных препаратов), врач может назначить вам специальные препараты для защиты слизистой оболочки желудка. Принимайте их вместе с НПВП в течение всего курса лечения.
НПВП могут негативно влиять на функцию почек. При нарушении функции почек может потребоваться снижение дозы НПВП, а при тяжелых заболеваниях почек их прием противопоказан. Может потребоваться регулярный анализ функции почек. В качестве альтернативы для обезболивания при проблемах с почками может использоваться парацетамол.
Хотя серьезные проблемы с печенью при приеме НПВП встречаются редко, они возможны. Сообщите врачу о любых заболеваниях печени. Иногда может потребоваться контроль биохимических показателей крови. Гепатотоксичность считается класс-эффектом для НПВП.
!! Не принимайте одновременно несколько разных НПВП !!, если это прямо не рекомендовано врачом. Это не повысит эффективность, но значительно увеличит риск побочных эффектов.
•Внимательно следите за своим самочувствием во время приема НПВП. При появлении любых тревожных симптомов, таких как сильная боль в животе, изжога, черный стул (похожий на деготь), рвота с примесью крови или похожая на "кофейную гущу", боль в груди, одышка, сильные отеки, необычная слабость или пожелтение кожи/глаз, немедленно прекратите прием препарата и обратитесь к врачу.
Список основных источников
Поскольку к разделу про нимесулид не подобралось интересной инфографики, то раздел "источники" я решил озаглавить картинкой, посвященной именно этому препарату.
К вопросу о гастроэнтерологической безопасности нимесулида. Кнорринг Г.Ю. Доктор.Ру. 2019; 8(163): 54–58. DOI: 10.31550/1727-2378-2019-163-8-54-58
Лила АМ, Загородний НВ, Алексеева ЛИ, Афанасьев ВВ, Бутранова ОИ, Гурьева ИВ, Искра ДА, Каратеев АЕ, Минасов ТБ, Рачин АП, Таскина ЕА. Нестероидные противовоспалительные препараты при остеоартрите и неспецифической боли в спине: основные положения по эффективному и безопасному применению (междисциплинарный консенсус). Современная ревматология. 2024;18(6):114–123. DOI: 10.14412/1996-7012-2024-6-114-12
Safety of Treatment of a Patient with Musculoskeletal Pain SyndromeP.R. Kamchatnov, PhD, Prof., A.V. Chugunov, PhD, A.A. Kabanov, PhD, A.Yu. Kazakov, PhD, Prof. N.I. Pirogov Russian National Research Medical University https://umedp.ru/articles/print/20582/
Насонов Е.Л., Каратеев А.Е. Применение нестероидные противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации. «РМЖ» №25 от 07.12.2006
НПВП – что изменилось за последние 10 лет? | Цурко В.В., Шавловская О.А., Фокина Н.М. | «РМЖ» №27 от 02.12.2014
НПВП: в поисках золотой середины - соотношение «безопасность /эффективность». СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА. 2013; № 1 https://medi.ru/info/11573/
Прохорович Е.А. Нестероидные противовоспалительные препараты — собрание клонов или содружество ярких индивидуальностей? Взгляд клинического фармаколога. «РМЖ» №6 от 07.04.2020
Применение ацеклофенака (аэртала) в амбулаторной практике травматолога-ортопеда. Каплунов О.А., Каплунов К.О., Некрасов Е.Ю.
Пользуясь случаем, приглашаю на свой канал: https://t.me/YogaMedical, там я выкладываю упражнения для оздоровления спины для своих пациентов, но эта информация носит вполне универсальную ценность.
