Дело было холодной зимой в феврале 2024 года. Ко мне на каблуках с высокой шпилькой, лицом, перевязанным шалью и скорбным выражением лица зашла дама бальзаковского возраста и с таинственной ухмылкой сообщила: «Доктор, мне надо похудеть. И я уже все с собой взяла».
Затем достала шприц, на котором я прочитал неразборчивую надпись «тирзепатид*». Так я и познакомился с этим препаратом. К слову, дама весила 57 кг при росте 164 см. Но таинственное число 50 манило ее.
* Тут смешно, потому что изначально я прочитал «терипаратид» - тоже инъекционный препарат, но использующийся уже против остеопороза. И долго думал, это я крышей поехал под вечер или дама чудит?
Итак, что это зверь такой?
Тирзепатид - комбинированный препарат, в котором сидят два разных агониста двух разных гормонов - глюкагонподобного пептида-1 (аГПП-1, это и есть оземпики/семавики) и глюкозозависимого инсулинотропного полипептида (его в отдельности мы не используем).
Значит, работает он примерно, как и аГПП-1: мы что-то съедаем, в кишечнике вырабатывается этот гормон, идет в поджелудочную железу, стучится к B-клеткам, вырабатывающим инсулин и говорит «ребята, пора работать».
Ну и любая еда с углеводами у нас усваивается значительно лучше таким макаром.
Что интересного?
💉 В вопросах снижения веса он на 5-20% эффективнее семаглутида (оземпик, семавик) и лираглутида (саксенда, энлигрия) - кому интересно, читаем https://share.google/1aeRcanipWRTnrbUr;
💉 Сахар он снижает немного, но эффективнее, чем его соплеменники;
💉 Показал себя лучше среди пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском;
➖ Тошнит и запорит от него не меньше, чем от других представителей этой группы. Но, кажется, все-таки не сильно больше.
➖ Если оземпик крайне юный препарат, то это вообще младенец. Кто знает, что мы узнаем о нем через годик-другой?
Вывод: И все-таки складывается ощущение, что тирзепатид занял место оземпика и других семаглутидов довольно прочно. Так что бояться, как и принимать без назначения врача, не нужно.
Бытующее мнение, что «на грудном вскармливании ребенок не может иметь ожирения», неверно?
И может ли влиять питание мамы во время беременности и питание ребенка в первые годы жизни на риски набора веса (и метаболического синдрома) в будущем?
Давайте поговорим о понятии «метаболическое программирование» (МП).
Это концепция, согласно которой питание и окружающая среда в критические периоды раннего развития (внутриутробно и в первые годы жизни) могут повлиять на изменение обмена веществ, а также на риски различных заболеваний (сахарный диабет 2 типа, сердечно-сосудистые заболевания, ожирение и др).
МП не меняет гены, последовательность ДНК (это невозможно), но влияют на то, какие гены «активны», а какие «молчат». Это происходит за счет метилирования, можификации гистонов, микроРНК.
Пример, все клетки организма содержат одинаковую ДНК, но есть клетки кожи, клетки головного мозга, мышц и др.
И сейчас есть уже некоторые данные долгосрочных исследований:
• снижение риска ожирения и СД 2 типа при грудном вскармливании.
• недоедание во время беременности приводит к повышению риска метаболического синдрома у ребенка (происходит метилирование генов -> организм «экономит» энергию; при избыточном питании происходит быстрый набор веса и его последствия).
• избыточное питание во время беременности у мамы - > склонность к ожирению у ребенка.
• искусственное вскармливание с избытком белка (современные смеси содержат умеренное количество белка, поэтому здесь речь о кормлении коровьим молоком, например) и быстрые прибавки в первый год жизни - > также повышение риска ожирения в будущем.
Повторюсь, это концепция!
Она требует дальнейших исследований.
В том числе оценивается возможность передачи по наследственности этих «изменений» в генах.
На практике нам МП говорит ещё раз о значимости прегравидарной подготовки, о значимости питания мамы во время беременности и ГВ, важность правильного питания ребенка (не только смесь/молоко, но и прикорм).
Теперь диспансеризацию можно проходить по WiFi. Даже не смотря на то, что находишься в Крымском роуминге!
Было желание пойти в поликлинику и разобраться, каким образом я дистанционно прошёл диспансеризацию, но почитав причины , по которым врачи идут на этот подлог - стало жаль своего участкового терапевта... Не от хорошей жизни приписками занимаются. Вот только что делать с тем, что я стал короче на 10см? Да 10кг веса куда-то делись. И пугает диагноз - Артроз! Что это вообще? И хорошо ли, что он "неуточнёный"?
На самом деле, любой врач ошибается. Тот, кто говорит, что он безгрешен, либо киборг, либо киборг-врунишка.
Если говорить про себя, то в голове сразу всплывают две ситуации, обе произошедшие на заре моей медицинской карьеры.
Про одну мы с пациентом вспоминаем вместе с улыбкой, хотя в моменте было совсем не до смеха.
Дело было так: звонит мне знакомый знакомого и говорит, что больше не может ходить в туалет - диарея совсем измотала бедолагу, подхватившего кишечный вирус.
Спрашивает: «че делать»? Надо обязательно доехать до работы, подписать документы, а он и пяти минут вне своего белого товарища не продержится. А у меня в этот момент как раз поступал реанимационный пациент (я тогда еще дежурил) и отвечал я, на 90% погруженный мыслями в реанимационного пациента.
Ну и 10% оставшейся оперативной памяти вывели в моей голове следующий алгоритм:
Проблемы с кишечником
⤵️
Так-так-так, ему нужен этот препарат на буковку «Л»
⤵️
Дружище, покупай лоперамид лактулозу.
Перевожу: вместо антидиарейного лоперамида (который я, кстати, рекомендую использовать только в крайнем случае - когда нужно кровь из носу до куда-до добраться, ибо при отравлениях нужно отравляться и активно диареить, а не копить всю гордость в себе), я посоветовал противозапорную лактулозу.
Спойлер: до работы товарищ не доехал. Да чего там, он даже из дома не вышел. Но, говорит, после 4 часов безостановочного сидячего путешествия все как рукой сняло.
Доктор, спасибо за посты. Простите, но я тут немного инфы по теме вброшу.
Сам я несколько лет назад отказался от туалетной бумаги в пользу мытья, на крайний случай - влажные салфетки. Сначала купил лейку для комнатных растений, потом попался более удобный чайник. Но, приходилось помогать рукой. Руки, естественно тщательно мылись с мылом после этого. Кстати помогает крем для рук, если перед или во время посиделок на белом троне, смазать пальцы.
И всё это время я думал как улучшить ситуацию. По определенным причинам ни гигиенический душ, ни биде я установить не мог. Но, недавно мне попалась вот такая штука и я немедленно заказал.
Есть разные объёмы
Вещь уже показала себя с наилучшей стороны, стоит недорого и судя по отзывам, должна прожить достаточно долго за цену в 300-400 рублей. Размеры есть от 150 мл до литра. По привычке "брать с запасом" хватанул литровую, но думаю 250 мл было бы в самый раз.
Если кто-то следит за моими постами о раке 4 стадии, вот свежие новости. 25 июня был год, как меня прооперировали. В результате я осталась без правого надпочечника и части печени. Но и без опухоли с метастазом. Внутри все еще болит, особенно когда зеваю. Но это ерунда.
Продолжаю пить иад. ( да-да, я застала время популярности олбанского языка и иногда использую его в речи). А он продолжает сдерживать повторный рост опухоли. Из побочек скачки давления, гормональный дисбаланс, неуклюжесть ( недавно рухнула в коридоре на даче и ободрала плечо), периоды тупости в течение дня, проблемы с памятью и постоянно испуганный унитаз.
В феврале я решилась подать документы на получение группы инвалидности. Дали 1 группу на 2 года. Благодаря этому страховая погасила остаток долга по ипотеке, РЖД разрешает бесплатно кататься на электричке, а за ЖКХ приходит компенсация. Пенсия опять же.
В июне ездила в СПб на ПЭТ КТ. В этот раз в Институте мозга, удалось записаться всего за неделю. Делали с радиоактивной глюкозой: она накапливается во всяких подозрительных местах и показывает возможные метастазы. После инъекции меня напоили водой от души ( 5 стаканов, Карл!!), проводили в палату с 4 кушетками и уложили пропитываться сладким. Примерно через полчаса повели кататься внутри магнитного кольца. Укутали пышным одеялом, потому что при вращении кольца сильно дует холодный ветер.
Через пару дней на почту прислали расшифровку: рецидива нет.
Итого удалось прожить год без новых очагов. Как говорит ВВ в Новый год " Это был непростой год."
UPD:
Меня поправили в комментариях знающие люди, что магнита в установке ПЭТ-КТ нет. В кольце находятся детекторы гамма-квантов.
Про обычные геморрои было раньше. Продолжим про необычные. И сегодня поговорим про попоболь пациентов с волчанкой воспалительными заболеваниями кишечника (болезнь Крона и язвенный колит).
Как я уже рассказывал ранее, геморрой - это практически всегда следствие различных процессов, а не причина.
Соответственно, на фоне массивной диареи при ВЗК геморроидальным узлам, мягко говоря, становится хуже. Узлы ажно выворачиваются. Причем эта диарея - это вам не воспоминания о том беляше на Казанском вокзале летом 1996 года. Эта диарея - многодневная, изматывающая, истощающая. Что-то слабо похожее испытывают пациенты с СРК. Поэтому вот вам и первый шаг к лечению геморроя - лечение ВЗК. И первым этапом это делают гастроэнтерологи. Про лечение ВЗК терапевтически - зовите гастриков в студию, они про месалазин, преднизолон и шонибуделимаб готовы говорить часами.
Далее - гигиенические средства, диета, немного консервативной терапии...
Неплохо себя зарекомендовали свечи с добавкой преднизолона, кстати. Ну и натальсид для избавления от кровоточивости.
Но самая большая проблема начинается, когда встает вопрос об оперативном лечении.
Язвенный колит
Можно. Но осторожно. Только в период стабильной ремиссии. И лучше что-то малоинвазивное, типа LHP, HAL-RAR, склерозирование...
Потому что любая операция может спровоцировать обострение процесса. Чем она травматичнее, тем выше риск. Но цель оправдывает средства - вероятность успеха 95%. А в 5% случаев возникает хроническая боль и рецидив колита.
Однако можно и радикальное лечение, так как узлы зачастую выпадают с куриное яйцо. Я лечу подобных пациентов только по двум соображениям - под боком есть адекватные гастроэнтерологи, а я сам годами занимался именно лечением язвенного колита и болезни Крона (и уже, что называется, чую их).
Болезнь Крона
Не очень советую. Исключительно в период стабильной ремиссии. И то лучше не надо.
Повторюсь: любая операция может спровоцировать обострение процесса. Но если вспомнить формы болезни, то там высока вероятность свищевого варианта. То есть любое прошивание, любой лазер и так далее могут привести к формированию свища. Заживление намного медленнее. Как результат - до 50% пациентов имеют осложнения. Уже неинтересно.
Как не перепутать болезнь Крона и язвенный колит с гарантией
Никак. Рано или поздно это произойдет. Да, формально есть критерии насчет типа язв, сегментарного поражения, свищей, тонкой кишки... Кто считает себя великим диагностом, расскажите, как вы отличите левосторонний язвенный колит от левосторонней толстокишечной болезни Крона, воспалительного типа? Внешне они могут выглядеть схоже, а биопсия дает данные "ВЗК".
Что делать-то?
Моё личное мнение -- если и оперировать, то исключительно геморрой при язвенном колите, непременно в стабильной ремиссии, современными инструментами, предупредив пациента, что есть 5% вероятности осложнений. Как показывает практика, это работает хорошо (около десятка пациентов уже поправились вполне успешно). При болезни Крона же геморрой - это последнее, что я буду трогать оперативно. А лучше в обоих случаях свечи, мази всякие...
А вот "где" оперировать - это вопрос вопросов. Потому что в 99% ЛПУ при виде диагноза "язвенный колит" хирурги волнуются и в лучшем случае назначают консервативное лечение, в худшем - просят уйти и никогда не возвращаться. Всё, есть колит = операцию нельзя. Более того, это мнение культивируется, и я только "за" - не все проктологи бывают полезны (он может божественно лечить геморрой операциями, но не знать реальной разницы между болезнью Крона и язвенным колитом). Тот десяток пациентов, что был у меня - как на подбор, отказники из других больниц. Поэтому если и берутся, то на базе крупных многопрофильных центров.
Вообще же перед операцией надо заручиться поддержкой гастроэнтеролога. В идеале - если по язвенному колиту гистологическая ремиссия (когда по биопсии всё отлично). Можно и эндоскопическую (когда при колоноскопии никаких язв нет). Никаких геморройных операций в момент обострения!
Посмотрите на эту халтуру от ИИ. Нет, нет, друзья, тексты таким инструментам доверять нельзя, а картинки хоть повеселят
Я работаю врачом-колопроктологом/хирургом/онкологом в Москве.
Если есть вопрос по проктологии, то в телеграм (не канал) @drkitsenko. На вопросы там отвечаю бесплатно, то есть даром. Другие контакты и каналы в профиле (там есть прикольные фото в комментариях - трофеи из оперблока).
P.S. Дальше про геморрой и портальную гипертензию. И абсолютно бомбическая история про пикабушника )
