Серия «Ошибки тактики»

К психиатру пришла пациент 28 лет с жалобой на плохое настроение, сниженный или угнетенный эмоциональный фон, невозможность строить контакты с людьми, ощущение разбитости и подавленности, предпринимала суицидальные попытки. Состояние развивалось постепенно последние 2 года.

Учитывая спектр симптомов, врач предположил тяжелый депрессивный эпизод с психотическими симптомами. Был назначен кломипрамин в дозе 100 мг в сутки на два приема и ламотриджин в дозе 100 мг на ночь.

Через 4 недели пациент пришел снова для коррекции: лечение этими средствами не помогло; пациентка стала слышать голос у левого уха; у нее появилось ощущение того, что внутри ее головы катается красный шарик, который она бьет об стенки черепа, когда двигает головой. На осмотре женщина качалась назад-вперед на стуле.

Расценив это состояние как акатизию или острую дистонию - врач заменил кломипрамин на имипрамин по 150 мг в сутки, а ламотриджин отменил. Также добавил бипериден 4 мг в сутки на 2 приема.

Улучшение не наступило, вся терапия без эффекта. Тогда пациентка обратилась к другому врачу. Учитывая жалобы и предыдущее лечение второй врач расценил состояние как простую шизофрению и начал лечение рисперидоном 4 мг в сутки, добавив бипериден до 6 мг в сутки и вортиоксетин 10 мг в сутки. Все симптомы прошли через 2-3 дня.

Далее врач через 2 месяца предпринял попытку перевести пациента с рисперидона (4 мг) на оланзапин 10 мг, таким образом появилась возможность убрать бипериден: план оказался удачным. На фоне новой терапии (Вортиоксетин продолжается) достигнуто стабильное состояние ремиссии.

Дальнейший план включает в себя прием выше указанных препаратов в течение 1-3 лет с последующей постепенной отменой сначала вортиоксетина, а затем оланзапина.

Пояснения: первый врач проигнорировал негативную симптоматику (Апатия, снижение эмоций) и неверно поставил диагноз - депрессия. Применение трициклических антидепрессантов (Кломипрамин и имипрамин) - фатальная ошибка при некомпенсированной шизофрении, которая привела к развитию острого психоза: сенестопатия "шарик в голове" и стереотипии - "раскачивание на стуле". Также, первый врач посчитал это как осложнение лечения и назначил корректор - бипериден, который усугубил ситуацию, поскольку он не назначается при остром психозе.

Второй врач грамотно перевел пациента в разряд психозов, назначил корректное лечение, но в увеличенных дозах (Возможно, чтобы как можно быстрее остановить развитие шизофрении и дефекта личности). Его переход с рисперидона на оланзапин - отличное решение, так как к оланзапину обычно не требуется бипериден, как к рисперидону.

Еще больше интересного о профессиональной психиатрии здесь: https://t.me/psychopathology_active
Канал подойдет только тем, кто интересуется психиатрией на уровне работника/студента медицины. Канал создан совсем недавно, буду счастлив, если поддержите его своей подпиской. Обещаю - никакой рекламы :)

В стационар по направлению от участкового психиатра поступила женщина 32 лет с жалобами на галлюцинаторные звуки капания воды, пения птиц, скрип дерева. Дополнительные жалобы выражены в ощущение безэмоциональности, отсутствии мотивации, сложности с принятием решений. Сейчас беспокоит туман в голове, тонус мышц шеи, непроизвольные закатывания глаз и высовывание языка. Объективно - спазм правых мышц шеи и наклон головы вправо.

За 7 месяцев до госпитализации пациентка начала помещать стационар с жалобами на галлюцинации, снижение аффекта, негативную симптоматику.

Из медкарты известно, что пациентке впервые был назначен арипипразол 20 мг и сертралин 100 мг. Галлюцинации не прошли, а нарушения аффекта стали беспокоить меньше, примерно вдвое. Тогда арипипразол был заменен на оланзапин 10 мг, а сертралин увеличен до 200 мг. В ответ на это у пациентки случилось носовое кровотечение, которое пришлось останавливать в кабинете неотложной мед помощи.

После этих махинаций, амбулаторный психиатр назначил галоперидол 5 мг, сертралин оставил. В ответ на это у пациентки поднялась температура и появились вышеописанные моторные симптомы, что стало поводом для направления в стационар.

Таким образом, у пациентки галлюцинаторный, депрессивный, апатико-абулический синдромы; нейролептический злокачественный синдром был вызван галоперидолом и им же вызван синдром астении и синдром острой дистонии.

Ошибка амбулаторного психиатра состояла в назначении галоперидола без корректора (Бипериден), и само назначение галоперидола в такой ситуации - преждевременно. Следовало назначить нейролептики с низким потенциалом развития экстрапирамидных расстройств: кветиапин, брекспипразол, карипразин, луразидон.

Из обследований после оланзапина следовало взять общий анализ крови и коагулограмму.

Сейчас в стационаре следует провести все эти исследования и назначить бипериден 4 мг в/в, поддержку глюкозой капельно и раствором Рингера, отменив галоперидол. Для лечения ЗНС использовать бромокриптин 5-7.5 мг в сутки и дантролен 50-100 мг в инфузии в сутки. Больше - никакие нейролептики не назначать в ближайшие 2 недели. Уровень КФК также требуется мониторить, так как он покажет эффективность лечения.

По показаниям: УЗИ брюшной полости, введение тромбоцитарной массы или плазмы с факторами свертывания.

В перспективе злокачественный нейролептический синдром будет купирован и пациент продолжит лечение амбулаторно. Скорее всего будет назначена монотерапия карипразином 1.5-3 мг в сутки, так как он способен купировать и депрессию и галлюциноз.

Еще больше интересного о профессиональной психиатрии здесь: https://t.me/psychopathology_active
Канал подойдет только тем, кто интересуется психиатрией на уровне работника/студента медицины. Буду счастлив, если поддержите его своей подпиской. Обещаю - никакой рекламы :)

К частному психиатру на прием обратился мужчина 37 лет. Он жалуется на сниженное настроение, повышение аппетита, частые пробуждения ночью и в целом плохой сон, который не дает ощущение отдыха. Состояние возникло после увольнения с работы. Последнее время пациент страдает от ожирения, мало двигается и почти не работает.

Предполагаемый диагноз - депрессивный эпизод средней степени (F32.1)

Врач назначил лечение - антидепрессант миртазапин в дозе 30 мг на ночь; оценить эффект через 4 недели и если его будет недостаточно - добавление еще 7.5-15 мг миртазапина до достижения клинического эффекта. (Максимальная доза 45 мг)

После такого лечения в течение 3 недель пациент стал страдать апатией, отмечает слабость, сильно набрал (Всего за 3 недели) в весе и ожирение усугубилось. Но антидепрессивный эффект проявился в полной мере на 30 мг.

На повторном приеме через 4 недели пациент отметил эти жалобы и миртазапин был отменен. После, пациенту назначен агомелатин в дозе 25 мг.

Через еще 4 недели на повторном контроле пациент отметил, что жалобы перестали его беспокоить; ожирение, тем не менее, сохранилось. Планируется лечение в течение 3-5 месяцев с последующей отменой.

Ошибка заключается в том, что миртазапин - это препарат, который усиливает аппетит за счет блокады H1 (гистаминовых) рецепторов. Пациенту будет очень тяжело достичь нормальных показателей веса в будущем.

Еще больше интересного о профессиональной психиатрии здесь: https://t.me/psychopathology_active
Канал подойдет только тем, кто интересуется психиатрией на уровне работника/студента медицины. Буду счастлив, если поддержите его своей подпиской. Обещаю - никакой рекламы :)

Изложенный ниже контент не является достоянием нейросети и написан автором - человеком в полном объеме.

Пациент 25 лет обратился к психиатру с жалобами на постоянное ощущение апатии и редкие галлюцинации (Голос беспокоит пациента раз в неделю и говорит бессвязные вещи). Такое состояние наблюдает уже пол года. Последние два месяца стало хуже: появилось ощущение безысходности, снижение аппетита. В связи с этим стал задумываться о самоубийстве. Проблем со сном пациент не испытывает.

Учитывается, что мать пациента умерла рано от "неизвестных гиперкинетических кризов", которые затронули дыхательную мускулатуру.

Пациенту был установлен диагноз - простая форма шизофрении - F20.6. Назначено лечение: арипипразол 15 мг, флуоксетин 20 мг, бипериден 2 мг.

В ответ на лечение у пациента через 3 дня начались насильственные мышечные сокращения: пациент не может писать, принимать пищу, ровно сидеть. У пациента началась паническая атака (Предположительно) и он вызвал скорую, госпитализировавшую его в ПНД.

Состояние пациента резко ухудшилось после приема препаратов в связи с тем, что врач не учел вероятность наследственного гиперкинетического расстройства (Скорее всего, Хорея Гентингтона). Развитие панической атаки на фоне нейролептика арипипразола маловероятно; возможно, пациент испытывал акатизию, так как доза биперидена 2 мг очень мала и не может быть достаточной для ее купирования в 25 лет.

Врачу следовало назначить арипипразол в дозе 10 мг, вместо флуоксетина назначить более мягкий препарат - сертралин. Учитывая наследственность нужно было назначить генетическое исследование на хорею Гентингтона и одновременно с выданными назначениями выписать диазепам, который будет нужно принять при ухудшении состояния и обратиться к психиатру в ближайшее время.

С учетом нового диагноза лечение следующее: арипипразол 10 мг, сертралин 50 мг, тетрабеназин (Специфический препарат для лечения хореи) 50 мг, амантадин 50 мг. Имеет смысл назначить диазепам 10 мг на ночь на 3 недели.

Еще больше интересного о профессиональной психиатрии здесь: https://t.me/psychopathology_active
Канал подойдет только тем, кто интересуется психиатрией на уровне работника/студента медицины. Канал создан совсем недавно, буду счастлив, если поддержите его своей подпиской. Обещаю - никакой рекламы :)

Пациентка 35 лет обратился к психиатру с жалобами на перепады в настроении в течение дня, которые появились год назад. Кроме этого, пациентку беспокоит постоянное чувство напряжения и апатии, перемежающее с эпизодами нормальной активности. Настроение за день может измениться свыше 6 раз. Пациентка рассказала, что ее беспокоит периодически падающий аппетит: она может не есть днями и чувствовать себя хорошо. Также, пациентка сообщает, что за последний год стала реже общаться и коммуницировать; ей стали неприятны общественные места и разговоры с другими.

Терапевт, к которому пациентка пришла на прием, поставил диагноз - циклотимия - F34.0 и назначил прием транквилизатора - Атаракс (Гидроксизин) в дозе 25 мг в сутки.

Через месяц после лечения гидроксизином, пациентка обратилась к психиатру с теми же жалобами (Атаракс на них не повлиял). Тогда врач назначил принимать нормотимик - Ламотриджин 150 мг в сутки. Диагноз тот же - циклотимия F34.0. Пациентке стало значительно лучше, но симптомы подавленности не ушли. Тогда врач назначил нейролептик рисперидон в дозе 4 мг в сутки. Пациент все еще жалуется на частые эпизоды плохого настроения в течение одного дня.

Ошибка терапевта в неверном лечении: для лечения циклотимии используют либо нейролептик Кветиапин (Или Луразидон или Оланзапин), либо нормотимики (Нормализатор настроения), такие как вальпроевая кислота (Женщинам не рекомендована), ламотриджин, габапентин.

Стоит учитывать, что неверен был и диагноз: у пациента атипичная депрессия F32.8. Требуется назначение антидепрессанта, учитывая отсутствие серьезных симптомов - прибегают к сертралину, 100 мг в сутки.

Больная стала ощущать себя лучше и на фоне лечения симптомы прошли. Пациент не может связать свое состояние с каким-либо стрессом, поэтому вероятно, что нарушение психики эндогенного характера.

Еще больше интересного о профессиональной психиатрии здесь: https://t.me/psychopathology_active
Канал подойдет только тем, кто интересуется психиатрией на уровне работника/студента медицины. Канал создан совсем недавно, буду счастлив, если поддержите его своей подпиской. Обещаю - никакой рекламы :)

Пациент 30 лет обратился к психиатру с жалобами на постоянное чувство тревоги и беспокойства. Он отмечает, что в течение дня испытывает трудности с концентрацией и часто чувствует себя напряженным. Ночью его беспокоят навязчивые мысли, из-за которых он не может уснуть, а если и засыпает, то часто просыпается. Пациент также сообщает о физическом дискомфорте, включая головные боли и напряжение в мышцах. Эти симптомы беспокоят его уже около двух месяцев.

Врач поставил диагноз - генерализованное тревожное расстройство - F41.1 и назначил пароксетин в дозе 20 мг.

После начала лечения пациент стал замечать значительное снижение либидо и появление проблем с эрекцией, из-за чего стал испытывать подавленное настроение, несмотря на прием антидепрессантов.

Ошибка заключается в том, что пароксетин может вызывать побочные эффекты, которые могут быть особенно проблематичными для пациента. В данном случае - эрективная дисфункция и снижение либидо. Следовало рассмотреть возможность назначения менее сильного антидепрессанта, такого как сертралин в дозе 50-100 мг или венлафаксин в дозе 75 мг, которые могут иметь более благоприятный профиль побочных эффектов.

Еще больше интересного о профессиональной психиатрии здесь: https://t.me/psychopathology_active
Канал подойдет только тем, кто интересуется психиатрией на уровне работника/студента медицины. Канал создан совсем недавно, буду счастлив, если поддержите его своей подпиской. Обещаю - никакой рекламы :)

Пациент 25 лет обратился к неврологу с жалобами на частые панические атаки. Пациент описывает их как кратковременно возникающие приступы, во время которых наблюдается одышка, беспокойство, учащение сердцебиения. Во время пароксизмов у пациента начинается сильна потливость, которая длится еще несколько часов после приступа. В анамнезе - пациент страдает биполярным аффективным расстройством, но не принимает никаких препаратов на постоянной основе. Невролог с жалобами отправил пациента психиатру.

На основании представленных жалоб психиатр предположил паническое расстройство (F41) и назначил лечение Сертралином 100 мг утром.

Ошибка заключается в том, что пациентам с биполярным расстройством антидепрессанты показаны лишь при депрессивном эпизоде, так как они ухудшают течение маниакальной фазы БАР. Следовало назначить нейролептик для постоянного приема, добавить нормализатор настроения. Подойдут оланзапин 5-10 мг на ночь и ламотриджин 50 мг в сутки. Указанное лечение поможет справиться с паническими атаками, но на время адаптации к препаратом можно рекомендовать принимать диазепам 5-10 мг в сутки не более 3 недель.

Еще больше интересного о профессиональной психиатрии здесь: https://t.me/psychopathology_active
Канал подойдет только тем, кто интересуется психиатрией на уровне работника/студента медицины. Канал создан совсем недавно, буду счастлив, если поддержите его своей подпиской. Обещаю - никакой рекламы :)